読み上げる

令和６年12月　HIV・梅毒夜間即日検査　キャンセルフォーム

12月6日のHIV・梅毒夜間即日検査のキャンセルフォームです。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

以下のエラーがあります。×

【1】受検番号※

電子申請、電話予約時にお伝えいただいた4桁の番号を入力してください。

(4文字)

【2】予約時間※

ご予約の受付時間を選択してください。

予約時間

• 16:00～16:30
• 16:30～17:00
• 17:00～17:30
• 17:30～18:00
• 18:00～18:30
• 18:30～19:00
• 19:00～19:30
• 19:30～20:00

確 認

一時保存 入力途中の内容を一時的に保存します。