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(HP掲載)飯塚市生活応援クーポン券取り扱い加盟店登録申請フォーム
飯塚市生活応援クーポン券(電子)の取扱加盟店登録申請フォームです。本申請では、電子クーポンを取り扱う上で必要な加盟店の送金先情報等を登録していただきます。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
市民の方にお送りする加盟店一覧(紙券を希望された方)には掲載されませんが、ご登録を進めてよろしいでしょうか。
※
ホームページ内情報は更新いたします。
市民の方にお送りする加盟店一覧(紙券を希望された方)には掲載されませんが、ご登録を進めてよろしいでしょうか。
はい
いいえ
【2】
事業所名を登録してください。
※
(50文字まで)
【3】
代表者名を登録してください。
※
(30文字まで)
【4】
担当者名を入力してください。
(50文字まで)
【5】
事業所の飯塚市内住所をご入力ください。
※
(50文字まで)
【6】
電話番号を入力してください。
※
「-」は入力不要
(数字10文字以上12文字まで)
【7】
メールアドレスを入力してください。
【8】
事業内容(業種)をご入力ください。
※
(30文字まで)
【9】
加盟店一覧に掲載する場合の事業所名をご入力ください。
※
(50文字まで)
【10】
「電子」のクーポン券の加盟店になりますか?
※
「電子」のクーポン券の加盟店になりますか?
はい
いいえ
【11】
「紙」のクーポン券の加盟店になりますか?
※
「紙」のクーポン券の加盟店になりますか?
はい
いいえ
【12】
加盟店一覧表への掲載を承諾しますか?
※
加盟店一覧表への掲載を承諾しますか?
はい
いいえ
【13】
振込先口座の情報をご入力ください。
※
)カッコは入力不要です。
通帳を開いて、1ページ目のカタカタ表記の名義をご入力ください。
金融機関情報
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行
銀行名
支店名
口座種別
普通
当座
口座番号
口座名義(カタカナ入力)
【14】
通帳を開いて1ページ目のカタカナの口座名義をご入力ください。
※
)は入力できます。
(200文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
飯塚市物価高騰臨時対策室
電話番号
0948-96-8544(内線1924、1926)
メールアドレス
b-koutou@city.iizuka.lg.jp
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