HARPフォーム受付

「ハローエンジェル」赤ちゃんの写真申し込み受け付け

「ハローエンジェル」の申し込みフォームです。

【対　象】1歳の誕生日を迎える赤ちゃん（ただし、市内に住民票がある人に限ります）
【掲載枠】18人（応募多数の場合は抽選）

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請日※

年月日

【2】メールアドレス※

受付完了メールを受信するため、メールアドレスを入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【3】子どもさんの写真※

掲載された写真は返却しません。
※写真のサイズは1MB～4MB推奨。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【4】子どもさんの名前（漢字氏名）※

子どもさんの名前（フルネーム）を入力してください。
(20文字まで)

【5】子どもさんの名前（ひらがな）※

子どもさんの名前（フルネーム）をひらがなで入力してください。
(20文字まで)

【6】子どもさんの生年月日※

子どもさんの生年月日を入力してください。
入力例:2024/01/01、2024/1/1

【7】住所※

住所を入力してください。
※番地・アパート（マンション）名も入力してください。

(50文字まで)

〒

【8】電話番号※

連絡がとれる電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【9】保護者の名前（漢字氏名）※

保護者の名前を入力してください。
(20文字まで)

【10】保護者の名前（ひらがな）※

(20文字まで)

【11】コメント※

コメントは20字以内になるように入力してください。
※記号は文字化けの関係で、それぞれ（ハート）・（星）・（音符）などと入力してください。
※コメントは20字以内に編集します。

(25文字まで)

【12】ハローエンジェルのコーナーは何で知りましたか？