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【新型コロナワクチン接種】乳幼児(生後６か月から４歳)接種券申請フォーム
このページは生後６か月から４歳までのコロナワクチンの接種券を希望する人の申請フォームです。

対象となるお子さまが複数名いらっしゃる場合は、お手数ですがそれぞれ申請してください。

※接種券の発行申請が可能なのは、新宮町に住民票がある人のみです。他市町村の人は、それぞれの自治体にお問い合わせください。
※接種券は申請後、準備でき次第送付します。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
【2】※
(200文字まで)
【3】※
【4】※
(9999文字まで)
〒
【5】※
日中連絡がつく電話番号を半角数字で入力してください。
例：012-3456-7890

(半角英数13文字まで)
【6】※
システムからの通知を受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には同じメールメールアドレスをもう一度入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】※
新型コロナワクチン接種前後2週間以内にインフルエンザ以外のワクチン接種はできません。
他の予防接種との接種間隔は確認しましたか
【8】※
町外の医療機関で接種を受ける予定の人は、予約する際、医療機関がある自治体に問い合わせください。
どこの医療機関で接種を受ける予定ですか
【9】
事前にお知らせすること等ありましたら、入力してください。
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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