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【新型コロナワクチン接種】乳幼児(生後6か月から4歳)接種券申請フォーム
このページは生後6か月から4歳までのコロナワクチンの接種券を希望する人の申請フォームです。
対象となるお子さまが複数名いらっしゃる場合は、お手数ですがそれぞれ申請してください。
※接種券の発行申請が可能なのは、新宮町に住民票がある人のみです。他市町村の人は、それぞれの自治体にお問い合わせください。
※接種券は申請後、準備でき次第送付します。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
接種する乳幼児のお名前
※
(200文字まで)
【3】
接種する乳幼児の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
送付先住所
※
(9999文字まで)
〒
【5】
電話番号
※
日中連絡がつく電話番号を半角数字で入力してください。
例:012-3456-7890
(半角英数13文字まで)
【6】
メールアドレス
※
システムからの通知を受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には同じメールメールアドレスをもう一度入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】
他の予防接種との接種間隔は確認しましたか
※
新型コロナワクチン接種前後2週間以内にインフルエンザ以外のワクチン接種はできません。
他の予防接種との接種間隔は確認しましたか
確認済
【8】
どこの医療機関で接種を受ける予定ですか
※
町外の医療機関で接種を受ける予定の人は、予約する際、医療機関がある自治体に問い合わせください。
どこの医療機関で接種を受ける予定ですか
町内の医療機関
町外の医療機関
未定
【9】
通信欄
事前にお知らせすること等ありましたら、入力してください。
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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