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福岡県被災建築物応急危険度判定士認定申込
福岡県被災建築物応急危険度判定士の認定申込を行うための申請フォームです。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】※
姓と名の間はスペース（全角）を入力してください。

(全角20文字まで)
【2】※
姓と名の間はスペース（全角）を入力してください。
(全角20文字まで)
【3】※
 入力例:2024/01/01、2024/1/1
【4】
性別
【5】※
血液型（ABO型）を入力してください。

【6】※
血液型（Rh型）を入力してください。

【7】※
直近３か月以内に撮影された顔写真を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】※
登録要件を選択してください

登録要件の確認
【9】※
登録要件が建築士または特定建築物調査員の場合、免許の写し等を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
建築士等の免許をお持ちの方は入力してください。（代表的なものを１種のみ。）

【11】
(半角英数10文字まで)
第
号
【12】
(数字10文字まで)
第
号
【13】
登録されている都道府県名を入力してください。
(全角10文字まで)
登録
【14】
建築士以外の免許をお持ちの方はご記入ください。（代表的なものを１種のみご記入ください。）

(30文字まで)
メールアドレス
通常、連絡に使用しているメールアドレスをご記入下さい。なお、今後の被災建築物応急危険度判定士に関する連絡は当該アドレスに送付いたします。
【15】※
連絡先（自宅）
自宅の住所・連絡先を記入してください。
【16】※
(10文字まで)
【17】※
(200文字まで)
【18】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【19】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【20】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
連絡先（勤務先）
勤務先の住所・連絡先を記入してください。
【21】※
所属する部・課名まで記入してください。

(200文字まで)
【22】※
(10文字まで)
【23】※
(200文字まで)
【24】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【25】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
連絡先（緊急）
【26】※
緊急連絡先は上記の自宅連絡先と異なっていますか。


緊急連絡先
緊急連絡先が自宅と異なる場合、連絡先の情報を記入してください。
【27】※
(10文字まで)
【28】※
(200文字まで)
【29】※
(200文字まで)
【30】※
(200文字まで)
【31】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【32】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
勤務先及び所属団体の情報
以下の項目は該当するものを１つ選択してください。（複数該当する場合は主なものを１つ選択してください。）
【33】※
勤務先の業種を１つ選択してください。
勤務先業種
【34】※
従事している主な仕事内容を１つ選択してください。
従事している主な仕事
【35】※
主な所属団体を１つ選択してください。

所属団体
【36】※
福岡県被災建築物応急危険度判定士認定要綱第５第１項の規定に基づき上記の記載事項で申込みます。
入力は以上です
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 福岡県建築都市部建築指導課建築指導係
電話番号 092-643-3721
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