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令和8年度 炎症性腸疾患講演会・交流会
※
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環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
参加者(氏名)
※
(50文字まで)
【2】
【1】の参加者について
※
(1個まで選択可能)
【1】の参加者について
患者本人
家族
支援者
【3】
参加者が複数いる場合、下記に参加者全ての氏名をご記入ください。
(200文字まで)
【4】
【3】の複数参加者について
(1個まで選択可能)
【3】の複数参加者について
患者本人
家族
支援者
【5】
参加方法
※
※交流会は会場参加の患者・家族のみ参加可能です。
参加方法
会場
オンライン
【6】
参加内容
※
参加内容
講話のみ
講話・交流会両方
【7】
交流会への参加を希望される方にお尋ねします。
※
どちらのグループへの参加を希望しますか。
交流会への参加を希望される方にお尋ねします。
就労等について
学校生活等について
【8】
炎症性腸疾患ご本人様の年齢を教えてください。
ご家族の方のみ交流会に参加される場合も、炎症性腸疾患をお持ちの方の年齢を入力してください。
(10文字まで)
【9】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
連絡先
※
日中連絡のつく電話番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
事業所名について
※ない場合はなしとご記入ください。
(200文字まで)
【12】
お住いの市町村
※
お住いの市町村
小郡市
うきは市
朝倉市
筑前町
東峰村
大刀洗町
その他(お住いの市町村名を教えてください。)
【13】
困っていることや講師の先生に質問がありましたら下記にご記入ください。
(9999文字まで)
【14】
他の炎症性腸疾患患者・家族に聞いてみたいことや情報交換したい内容等がありましたらご記入ください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
北筑後保健福祉環境事務所健康増進課健康増進係
電話番号
0946-22-3964
メールアドレス
hokuchiku-hhe-kenzo@pref.fukuoka.lg.jp
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