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医療証（子ども・ひとり親家庭等・重度障害者）再交付申請
医療証（子ども・ひとり親家庭等・重度障害者）を無くしたり、破れたり、汚れたりした場合は再交付ができます。
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※
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×
【1】
再交付申請する医療証の種類
※
再交付申請する医療証の種類
子ども医療証
重度障害者医療証
ひとり親家庭等医療証
【2】
申請する理由
※
申請する理由
１ 無くした
２ 破れた
３ 汚した
４ その他
【3】
その他の理由
※
(200文字まで)
申請者（保護者などこの手続きをする方）の情報
【4】
申請者の氏名
※
(200文字まで)
【5】
申請者の住所
※
※住民票上の住所を入力ください。
※医療証の送付先としますので正確に入力ください
(9999文字まで)
【6】
申請者の連絡先（電話番号）
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
申請者の連絡先（メールアドレス）
※
受給者（再交付が必要な方）の情報
【8】
受給者の氏名
※
(全角200文字まで)
【9】
受給者の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
受給者番号（医療証に記載の番号）
医療証を無くしてしてわからない場合などは省略できます
(数字200文字まで)
【11】
上記受給者のほか医療証を再交付申請する方
※
５人以上の申請は２回に分けて申請してください
上記受給者のほか医療証を再交付申請する方
いない
いる（ほか１名）
いる（ほか２名）
いる（ほか３名）
【12】
受給者（２人目）の氏名
※
(全角200文字まで)
【13】
受給者（２人目）の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
受給者（２人目）番号（医療証に記載の番号）
医療証を無くしてしてわからない場合などは省略できます
(数字200文字まで)
【15】
受給者（３人目）の氏名
※
(全角200文字まで)
【16】
受給者（３人目）の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
受給者（３人目）番号（医療証に記載の番号）
医療証を無くしてしてわからない場合などは省略できます
(数字200文字まで)
【18】
受給者（４人目）の氏名
※
(全角200文字まで)
【19】
受給者（４人目）の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【20】
受給者（４人目）番号（医療証に記載の番号）
医療証を無くしてしてわからない場合などは省略できます
(数字200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
久留米市健康福祉部医療・年金課
電話番号
0942-30-9034
メールアドレス
iryounen@city.kurume.lg.jp
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