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医療証（子ども・ひとり親家庭等・重度障害者）再交付申請

医療証（子ども・ひとり親家庭等・重度障害者）を無くしたり、破れたり、汚れたりした場合は再交付ができます。

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【1】再交付申請する医療証の種類※

再交付申請する医療証の種類

• 子ども医療証
• 重度障害者医療証
• ひとり親家庭等医療証

【2】申請する理由※

申請する理由

• １　無くした
• ２　破れた
• ３　汚した
• ４　その他

【3】その他の理由※

(200文字まで)

申請者（保護者などこの手続きをする方）の情報

【4】申請者の氏名※

(200文字まで)

【5】申請者の住所※

※住民票上の住所を入力ください。
※医療証の送付先としますので正確に入力ください
(9999文字まで)

【6】申請者の連絡先（電話番号）※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】申請者の連絡先（メールアドレス）※

受給者（再交付が必要な方）の情報

【8】受給者の氏名※

(全角200文字まで)

【9】受給者の生年月日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【10】受給者番号（医療証に記載の番号）

医療証を無くしてしてわからない場合などは省略できます
(数字200文字まで)

【11】上記受給者のほか医療証を再交付申請する方※

５人以上の申請は２回に分けて申請してください

上記受給者のほか医療証を再交付申請する方

• いない
• いる（ほか１名）
• いる（ほか２名）
• いる（ほか３名）

【12】受給者（２人目）の氏名※

(全角200文字まで)

【13】受給者（２人目）の生年月日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【14】受給者（２人目）番号（医療証に記載の番号）

医療証を無くしてしてわからない場合などは省略できます
(数字200文字まで)

【15】受給者（３人目）の氏名※

(全角200文字まで)

【16】受給者（３人目）の生年月日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【17】受給者（３人目）番号（医療証に記載の番号）

医療証を無くしてしてわからない場合などは省略できます
(数字200文字まで)

【18】受給者（４人目）の氏名※

(全角200文字まで)

【19】受給者（４人目）の生年月日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【20】受給者（４人目）番号（医療証に記載の番号）

医療証を無くしてしてわからない場合などは省略できます
(数字200文字まで)

確 認

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