筑後市省エネ家電購入補助金交付申請書兼請求書
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  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
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補助金の交付を受けたいので、筑後市省エネ家電購入補助金交付要綱第7条第1項の規定により、次のとおり申請します。また、補助金交付に際し、市税及び国民健康保険税の滞納の有無並びに住民基本台帳に基づく住民情報について、市が調査することに同意します。
申請者情報　※筑後市に住民票がある世帯主の方
【1】※
(全角カナ50文字まで)
【2】※
(50文字まで)
【3】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【4】※
(数字2文字まで)
〒833-00
【5】※
※集合住宅にお住まいの方は、建物名(アパート・マンション名)・部屋番号までご入力ください。
(100文字まで)
筑後市大字
【6】※
日中連絡のつく番号を記載してください（ハイフンあり）

(20文字まで)
申請機器情報

省エネ基準達成率が100％以上のもの
【7】※
省エネ家電（１）
【8】
※
(200文字まで)
※
(200文字まで)
【9】
省エネ家電（２）
【10】
(200文字まで)
(200文字まで)
【11】
省エネ家電（３）
【12】
(200文字まで)
(200文字まで)
【13】
省エネ家電（４）
【14】
(200文字まで)
(200文字まで)
【15】※
(200文字まで)
【16】※
【17】※
補助額
【18】※
店舗種別
【19】※
※設置工事費等含む
(A)
円
【20】
(B)
？
円
【21】※
(C)
,000円
【22】※
補助限度額の50,000円を超えています。あなたの補助申請額は50,000円です。
補助申請額
【23】※
補助限度額の50,000円に達していません。あなたの補助申請額はCに入力した金額です。
補助申請額
【24】※
補助限度額の60,000円を超えています。あなたの補助申請額は60,000円です。
補助申請額
【25】※
補助限度額の60,000円に達していません。あなたの補助申請額はCに入力した金額です。
補助申請額
【26】※















【27】
◆領収書、保証書及び口座情報が確認できる書類の写真を添付してください。
◆ファイルを選択後、ゆっくりと、アップロードボタンを押してください。
◆領収書の宛名など、必要事項が記入された状態で添付してください。
◆【27】から【31】までの添付ファイルは、合計20MBまで添付可能です。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【28】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【29】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【30】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【31】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
誓約事項
【32】※
1.購入した家電は、以下の省エネ性能を満たしているものである。
・エアコン：省エネ基準達成率100％以上(目標年度2027年度・2029年度)
・冷蔵庫：省エネ基準達成率100％以上(目標年度2021年度)
・テレビ：省エネ基準達成率100％以上(目標年度2026年度)
・LED照明器具：省エネ基準達成率100％以上(目標年度2020年度)

2.購入した家電は、新品(リース品・レンタル品ではない)である。

3.購入した家電は、令和8年4月1日から令和9年1月29日までの期間に、筑後市内に所在する店舗又は事業所で購入したものである。

4.購入した家電は、申請者本人が購入し、自宅に設置したものである。

5.購入した家電について、他の補助金等の交付を受けていない。

6.申請日時点において、筑後市に住民票があり、世帯主である。

7.筑後市省エネ家電購入補助金について、今回が初めての申請である。

8.市税、国保税の滞納世帯ではない。

9.暴力団員、暴力団関係者ではない。

7.補助金受領後に、上記各項目の内容と相違が生じた場合又は本補助金交付要綱の規定に違反した場合は、交付を受けた補助金の全額を、市が指定する期日までに返還すること。

誓約事項
補助金交付申請者調書
収集した個人情報については、筑後市補助金交付規則第2条の2に規定する排除対象者であるかについて警察への照会のみに使用し、その他の目的には一切使用しません。
【33】
※
(全角カナ200文字まで)
※
(200文字まで)
【34】※
性別
【35】※
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お問い合わせ先
部署名 市民生活部　かんきょう課
ふくおか電子申請サービス