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小児慢性特定疾病指定医に対するID及びパスワード発行に係る申請について(依頼)
小児慢性特定疾病指定医がデータベース内で医療意見書を作成するにあたっては、
指定医ごとにID・パスワードが必要となります。つきましては、指定医ID・パスワードの申請を
受け付けますので、診断書オンライン登録にご協力いただける医療機関におかれま
しては、ご申請をお願いいたします。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
主たる勤務先の医療機関名
※
(入力例)〇〇病院
(1文字以上50文字まで)
【2】
入力担当者名
※
(入力例)医事課 小慢 次郎
(1文字以上50文字まで)
【3】
医籍登録番号
※
(入力例)1234567
(数字1文字以上7文字まで)
【4】
指定医の種別
※
3.小児慢性特定疾病指定医を選択してください。
3.小児慢性特定疾病指定医
【5】
医療機関番号
※
(入力例)4014567890
(数字10文字)
【6】
部署(部門/診療科)
※
(入力例)小児科
(1文字以上50文字まで)
【7】
指定医番号
※
半角数字でご入力ください。
(数字10文字)
【8】
認定登録年月日
※
(入力例)20210401
(数字8文字)
【9】
有効期限年月日
※
(入力例)20260331
(数字8文字)
【10】
氏名 性
※
(入力例)小慢
(1文字以上30文字まで)
【11】
氏名 名
※
(入力例)太郎
(1文字以上30文字まで)
【12】
電話番号
※
ハイフンを入れて半角数字でご入力ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【13】
備考
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
福岡県がん感染症疾病対策課難病等助成係
電話番号
092-643-3267
メールアドレス
shippei@pref.fukuoka.lg.jp
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