(一時保育申込フォーム)2025年度 子ども理解を深めるための連続講座in KURUME
2025年度 子ども理解を深めるための連続講座in KURUME開催中の一時保育申込フォームです。一時保育の利用を申し込まれる方のみ入力ください。
お申し込みの期限は、各講演日の10日前までです。期限を過ぎてのお申込みについては、一時保育の対応ができない場合がありますので、ご了承ください。
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  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
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【1】
(200文字まで)
【2】
(9999文字まで)
【3】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
預かりする時間は、希望された開催日の13:45~16:15です。
(3個まで選択可能)
希望日
【5】
【6】
(200文字まで)
【7】
【8】
(全角200文字まで)
【9】
きょうだいはいますか?
【10】
きょうだいがいる場合は、兄・姉・弟・妹の区分と、その方の年齢を記入してください。
(200文字まで)
【11】
健康状態はいかがですか?(1人目)
【12】
(200文字まで)
【13】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(1人目)
【14】
(200文字まで)
【15】
託児・保育の経験がありますか?(1人目)
【16】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(1人目)
【17】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(1人目)
【18】
(200文字まで)
【19】
おしっこを知らせることができますか?(1人目)
【20】
(200文字まで)
【21】
おしっこはひとりでできますか?(1人目)
【22】
(200文字まで)
【23】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【24】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【25】
(200文字まで)
【26】
(200文字まで)
【27】
【28】
(全角200文字まで)
【29】
健康状態はいかがですか?(2人目)
【30】
(200文字まで)
【31】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(2人目)
【32】
(200文字まで)
【33】
託児・保育の経験がありますか?(2人目)
【34】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(2人目)
【35】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(2人目)
【36】
(200文字まで)
【37】
おしっこを知らせることができますか?(2人目)
【38】
(200文字まで)
【39】
おしっこはひとりでできますか?(2人目)
【40】
(200文字まで)
【41】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【42】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【43】
(200文字まで)
【44】
(200文字まで)
【45】
【46】
(全角200文字まで)
【47】
健康状態はいかがですか?(3人目)
【48】
(200文字まで)
【49】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(3人目)
【50】
(200文字まで)
【51】
託児・保育の経験がありますか?(3人目)
【52】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(3人目)
【53】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(3人目)
【54】
(200文字まで)
【55】
おしっこを知らせることができますか?(3人目)
【56】
(200文字まで)
【57】
おしっこはひとりでできますか?(3人目)
【58】
(200文字まで)
【59】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【60】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【61】
(200文字まで)
【62】
(200文字まで)
【63】
【64】
(全角200文字まで)
【65】
健康状態はいかがですか?(4人目)
【66】
(200文字まで)
【67】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(4人目)
【68】
(200文字まで)
【69】
託児・保育の経験がありますか?(4人目)
【70】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(4人目)
【71】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(4人目)
【72】
(200文字まで)
【73】
おしっこを知らせることができますか?(4人目)
【74】
(200文字まで)
【75】
おしっこはひとりでできますか?(4人目)
【76】
(200文字まで)
【77】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【78】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【79】
(200文字まで)
【80】
(200文字まで)
【81】
【82】
(全角200文字まで)
【83】
健康状態はいかがですか?(5人目)
【84】
(200文字まで)
【85】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(5人目)
【86】
(200文字まで)
【87】
託児・保育の経験がありますか?(5人目)
【88】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(5人目)
【89】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(5人目)
【90】
(200文字まで)
【91】
おしっこを知らせることができますか?(5人目)
【92】
(200文字まで)
【93】
おしっこはひとりでできますか?(5人目)
【94】
(200文字まで)
【95】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【96】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【97】
(200文字まで)
【98】
(1個まで選択可能)
2/1(日)と2/8(日)の申込内容が同様の場合
【99】
【100】
(200文字まで)
【101】
【102】
(全角200文字まで)
【103】
きょうだいはいますか?
【104】
きょうだいがいる場合は、兄・姉・弟・妹の区分と、その方の年齢を記入してください。
(200文字まで)
【105】
健康状態はいかがですか?(1人目)
【106】
(200文字まで)
【107】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(1人目)
【108】
(200文字まで)
【109】
託児・保育の経験がありますか?(1人目)
【110】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(1人目)
【111】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(1人目)
【112】
(200文字まで)
【113】
おしっこを知らせることができますか?(1人目)
【114】
(200文字まで)
【115】
おしっこはひとりでできますか?(1人目)
【116】
(200文字まで)
【117】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【118】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【119】
(200文字まで)
【120】
(200文字まで)
【121】
【122】
(全角200文字まで)
【123】
健康状態はいかがですか?(2人目)
【124】
(200文字まで)
【125】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(2人目)
【126】
(200文字まで)
【127】
託児・保育の経験がありますか?(2人目)
【128】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(2人目)
【129】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(2人目)
【130】
(200文字まで)
【131】
おしっこを知らせることができますか?(2人目)
【132】
(200文字まで)
【133】
おしっこはひとりでできますか?(2人目)
【134】
(200文字まで)
【135】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【136】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【137】
(200文字まで)
【138】
(200文字まで)
【139】
【140】
(全角200文字まで)
【141】
健康状態はいかがですか?(3人目)
【142】
(200文字まで)
【143】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(3人目)
【144】
(200文字まで)
【145】
託児・保育の経験がありますか?(3人目)
【146】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(3人目)
【147】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(3人目)
【148】
(200文字まで)
【149】
おしっこを知らせることができますか?(3人目)
【150】
(200文字まで)
【151】
おしっこはひとりでできますか?(3人目)
【152】
(200文字まで)
【153】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【154】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【155】
(200文字まで)
【156】
(200文字まで)
【157】
【158】
(全角200文字まで)
【159】
健康状態はいかがですか?(4人目)
【160】
(200文字まで)
【161】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(4人目)
【162】
(200文字まで)
【163】
託児・保育の経験がありますか?(4人目)
【164】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(4人目)
【165】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(4人目)
【166】
(200文字まで)
【167】
おしっこを知らせることができますか?(4人目)
【168】
(200文字まで)
【169】
おしっこはひとりでできますか?(4人目)
【170】
(200文字まで)
【171】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【172】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【173】
(200文字まで)
【174】
(200文字まで)
【175】
【176】
(全角200文字まで)
【177】
健康状態はいかがですか?(5人目)
【178】
(200文字まで)
【179】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(5人目)
【180】
(200文字まで)
【181】
託児・保育の経験がありますか?(5人目)
【182】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(5人目)
【183】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(5人目)
【184】
(200文字まで)
【185】
おしっこを知らせることができますか?(5人目)
【186】
(200文字まで)
【187】
おしっこはひとりでできますか?(5人目)
【188】
(200文字まで)
【189】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【190】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【191】
(200文字まで)
【192】
(1個まで選択可能)
2/1(日)と2/15(日)の申込内容が同様の場合
【193】
(1個まで選択可能)
2/8(日)と2/15(日)の申込内容が同様の場合
【194】
【195】
(200文字まで)
【196】
【197】
(全角200文字まで)
【198】
きょうだいはいますか?
【199】
きょうだいがいる場合は、兄・姉・弟・妹の区分と、その方の年齢を記入してください。
(200文字まで)
【200】
健康状態はいかがですか?(1人目)
【201】
(200文字まで)
【202】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(1人目)
【203】
(200文字まで)
【204】
託児・保育の経験がありますか?(1人目)
【205】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(1人目)
【206】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(1人目)
【207】
(200文字まで)
【208】
おしっこを知らせることができますか?(1人目)
【209】
(200文字まで)
【210】
おしっこはひとりでできますか?(1人目)
【211】
(200文字まで)
【212】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【213】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【214】
(200文字まで)
【215】
(200文字まで)
【216】
【217】
(全角200文字まで)
【218】
健康状態はいかがですか?(2人目)
【219】
(200文字まで)
【220】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(2人目)
【221】
(200文字まで)
【222】
託児・保育の経験がありますか?(2人目)
【223】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(2人目)
【224】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(2人目)
【225】
(200文字まで)
【226】
おしっこを知らせることができますか?(2人目)
【227】
(200文字まで)
【228】
おしっこはひとりでできますか?(2人目)
【229】
(200文字まで)
【230】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【231】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【232】
(200文字まで)
【233】
(200文字まで)
【234】
【235】
(全角200文字まで)
【236】
健康状態はいかがですか?(3人目)
【237】
(200文字まで)
【238】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(3人目)
【239】
(200文字まで)
【240】
託児・保育の経験がありますか?(3人目)
【241】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(3人目)
【242】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(3人目)
【243】
(200文字まで)
【244】
おしっこを知らせることができますか?(3人目)
【245】
(200文字まで)
【246】
おしっこはひとりでできますか?(3人目)
【247】
(200文字まで)
【248】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【249】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【250】
(200文字まで)
【251】
(200文字まで)
【252】
【253】
(全角200文字まで)
【254】
健康状態はいかがですか?(4人目)
【255】
(200文字まで)
【256】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(4人目)
【257】
(200文字まで)
【258】
託児・保育の経験がありますか?(4人目)
【259】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(4人目)
【260】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(4人目)
【261】
(200文字まで)
【262】
おしっこを知らせることができますか?(4人目)
【263】
(200文字まで)
【264】
おしっこはひとりでできますか?(4人目)
【265】
(200文字まで)
【266】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【267】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【268】
(200文字まで)
【269】
(200文字まで)
【270】
【271】
(全角200文字まで)
【272】
健康状態はいかがですか?(5人目)
【273】
(200文字まで)
【274】
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか?(5人目)
【275】
(200文字まで)
【276】
託児・保育の経験がありますか?(5人目)
【277】
ともだち遊びができますか?(だれとでも人見知りしないで遊べますか?)(5人目)
【278】
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか?(5人目)
【279】
(200文字まで)
【280】
おしっこを知らせることができますか?(5人目)
【281】
(200文字まで)
【282】
おしっこはひとりでできますか?(5人目)
【283】
(200文字まで)
【284】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【285】
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【286】
(200文字まで)
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