（一時保育申込フォーム）２０２５年度　子ども理解を深めるための連続講座in KURUME
２０２５年度　子ども理解を深めるための連続講座in KURUME開催中の一時保育申込フォームです。一時保育の利用を申し込まれる方のみ入力ください。
お申し込みの期限は、各講演日の１０日前までです。期限を過ぎてのお申込みについては、一時保育の対応ができない場合がありますので、ご了承ください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
(200文字まで)
【2】※
(9999文字まで)
【3】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】※
預かりする時間は、希望された開催日の13：45～16：15です。
(3個まで選択可能)
希望日
【5】※
【6】※
(200文字まで)
【7】※
【8】※
(全角200文字まで)
【9】※
きょうだいはいますか？
【10】※
きょうだいがいる場合は、兄・姉・弟・妹の区分と、その方の年齢を記入してください。
(200文字まで)
【11】※
健康状態はいかがですか？（1人目）
【12】※
(200文字まで)
【13】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（１人目）
【14】※
(200文字まで)
【15】※
託児・保育の経験がありますか？（1人目）
【16】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（1人目）
【17】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（1人目）
【18】※
(200文字まで)
【19】※
おしっこを知らせることができますか？（1人目）
【20】※
(200文字まで)
【21】※
おしっこはひとりでできますか？（1人目）
【22】※
(200文字まで)
【23】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【24】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【25】
(200文字まで)
【26】※
(200文字まで)
【27】※
【28】※
(全角200文字まで)
【29】※
健康状態はいかがですか？（２人目）
【30】※
(200文字まで)
【31】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（２人目）
【32】※
(200文字まで)
【33】※
託児・保育の経験がありますか？（２人目）
【34】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（２人目）
【35】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（２人目）
【36】※
(200文字まで)
【37】※
おしっこを知らせることができますか？（２人目）
【38】※
(200文字まで)
【39】※
おしっこはひとりでできますか？（２人目）
【40】※
(200文字まで)
【41】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【42】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【43】
(200文字まで)
【44】※
(200文字まで)
【45】※
【46】※
(全角200文字まで)
【47】※
健康状態はいかがですか？（3人目）
【48】※
(200文字まで)
【49】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（3人目）
【50】※
(200文字まで)
【51】※
託児・保育の経験がありますか？（3人目）
【52】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（3人目）
【53】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（3人目）
【54】※
(200文字まで)
【55】※
おしっこを知らせることができますか？（3人目）
【56】※
(200文字まで)
【57】※
おしっこはひとりでできますか？（3人目）
【58】※
(200文字まで)
【59】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【60】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【61】
(200文字まで)
【62】※
(200文字まで)
【63】※
【64】※
(全角200文字まで)
【65】※
健康状態はいかがですか？（4人目）
【66】※
(200文字まで)
【67】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（4人目）
【68】※
(200文字まで)
【69】※
託児・保育の経験がありますか？（4人目）
【70】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（4人目）
【71】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（4人目）
【72】※
(200文字まで)
【73】※
おしっこを知らせることができますか？（4人目）
【74】※
(200文字まで)
【75】※
おしっこはひとりでできますか？（4人目）
【76】※
(200文字まで)
【77】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【78】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【79】
(200文字まで)
【80】※
(200文字まで)
【81】※
【82】※
(全角200文字まで)
【83】※
健康状態はいかがですか？（5人目）
【84】※
(200文字まで)
【85】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（5人目）
【86】※
(200文字まで)
【87】※
託児・保育の経験がありますか？（5人目）
【88】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（5人目）
【89】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（5人目）
【90】※
(200文字まで)
【91】※
おしっこを知らせることができますか？（5人目）
【92】※
(200文字まで)
【93】※
おしっこはひとりでできますか？（5人目）
【94】※
(200文字まで)
【95】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【96】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【97】
(200文字まで)
【98】
(1個まで選択可能)
２/１（日）と２/８（日）の申込内容が同様の場合
【99】※
【100】※
(200文字まで)
【101】※
【102】※
(全角200文字まで)
【103】※
きょうだいはいますか？
【104】※
きょうだいがいる場合は、兄・姉・弟・妹の区分と、その方の年齢を記入してください。
(200文字まで)
【105】※
健康状態はいかがですか？（1人目）
【106】※
(200文字まで)
【107】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（１人目）
【108】※
(200文字まで)
【109】※
託児・保育の経験がありますか？（1人目）
【110】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（1人目）
【111】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（1人目）
【112】※
(200文字まで)
【113】※
おしっこを知らせることができますか？（1人目）
【114】※
(200文字まで)
【115】※
おしっこはひとりでできますか？（1人目）
【116】※
(200文字まで)
【117】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【118】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【119】
(200文字まで)
【120】※
(200文字まで)
【121】※
【122】※
(全角200文字まで)
【123】※
健康状態はいかがですか？（２人目）
【124】※
(200文字まで)
【125】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（２人目）
【126】※
(200文字まで)
【127】※
託児・保育の経験がありますか？（２人目）
【128】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（２人目）
【129】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（２人目）
【130】※
(200文字まで)
【131】※
おしっこを知らせることができますか？（２人目）
【132】※
(200文字まで)
【133】※
おしっこはひとりでできますか？（２人目）
【134】※
(200文字まで)
【135】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【136】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【137】
(200文字まで)
【138】※
(200文字まで)
【139】※
【140】※
(全角200文字まで)
【141】※
健康状態はいかがですか？（3人目）
【142】※
(200文字まで)
【143】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（3人目）
【144】※
(200文字まで)
【145】※
託児・保育の経験がありますか？（3人目）
【146】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（3人目）
【147】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（3人目）
【148】※
(200文字まで)
【149】※
おしっこを知らせることができますか？（3人目）
【150】※
(200文字まで)
【151】※
おしっこはひとりでできますか？（3人目）
【152】※
(200文字まで)
【153】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【154】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【155】
(200文字まで)
【156】※
(200文字まで)
【157】※
【158】※
(全角200文字まで)
【159】※
健康状態はいかがですか？（4人目）
【160】※
(200文字まで)
【161】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（4人目）
【162】※
(200文字まで)
【163】※
託児・保育の経験がありますか？（4人目）
【164】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（4人目）
【165】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（4人目）
【166】※
(200文字まで)
【167】※
おしっこを知らせることができますか？（4人目）
【168】※
(200文字まで)
【169】※
おしっこはひとりでできますか？（4人目）
【170】※
(200文字まで)
【171】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【172】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【173】
(200文字まで)
【174】※
(200文字まで)
【175】※
【176】※
(全角200文字まで)
【177】※
健康状態はいかがですか？（5人目）
【178】※
(200文字まで)
【179】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（5人目）
【180】※
(200文字まで)
【181】※
託児・保育の経験がありますか？（5人目）
【182】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（5人目）
【183】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（5人目）
【184】※
(200文字まで)
【185】※
おしっこを知らせることができますか？（5人目）
【186】※
(200文字まで)
【187】※
おしっこはひとりでできますか？（5人目）
【188】※
(200文字まで)
【189】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【190】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【191】
(200文字まで)
【192】
(1個まで選択可能)
２/１（日）と２/１５（日）の申込内容が同様の場合
【193】
(1個まで選択可能)
２/８（日）と２/１５（日）の申込内容が同様の場合
【194】※
【195】※
(200文字まで)
【196】※
【197】※
(全角200文字まで)
【198】※
きょうだいはいますか？
【199】※
きょうだいがいる場合は、兄・姉・弟・妹の区分と、その方の年齢を記入してください。
(200文字まで)
【200】※
健康状態はいかがですか？（1人目）
【201】※
(200文字まで)
【202】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（１人目）
【203】※
(200文字まで)
【204】※
託児・保育の経験がありますか？（1人目）
【205】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（1人目）
【206】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（1人目）
【207】※
(200文字まで)
【208】※
おしっこを知らせることができますか？（1人目）
【209】※
(200文字まで)
【210】※
おしっこはひとりでできますか？（1人目）
【211】※
(200文字まで)
【212】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【213】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【214】
(200文字まで)
【215】※
(200文字まで)
【216】※
【217】※
(全角200文字まで)
【218】※
健康状態はいかがですか？（２人目）
【219】※
(200文字まで)
【220】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（２人目）
【221】※
(200文字まで)
【222】※
託児・保育の経験がありますか？（２人目）
【223】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（２人目）
【224】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（２人目）
【225】※
(200文字まで)
【226】※
おしっこを知らせることができますか？（２人目）
【227】※
(200文字まで)
【228】※
おしっこはひとりでできますか？（２人目）
【229】※
(200文字まで)
【230】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【231】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【232】
(200文字まで)
【233】※
(200文字まで)
【234】※
【235】※
(全角200文字まで)
【236】※
健康状態はいかがですか？（3人目）
【237】※
(200文字まで)
【238】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（3人目）
【239】※
(200文字まで)
【240】※
託児・保育の経験がありますか？（3人目）
【241】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（3人目）
【242】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（3人目）
【243】※
(200文字まで)
【244】※
おしっこを知らせることができますか？（3人目）
【245】※
(200文字まで)
【246】※
おしっこはひとりでできますか？（3人目）
【247】※
(200文字まで)
【248】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【249】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【250】
(200文字まで)
【251】※
(200文字まで)
【252】※
【253】※
(全角200文字まで)
【254】※
健康状態はいかがですか？（4人目）
【255】※
(200文字まで)
【256】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（4人目）
【257】※
(200文字まで)
【258】※
託児・保育の経験がありますか？（4人目）
【259】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（4人目）
【260】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（4人目）
【261】※
(200文字まで)
【262】※
おしっこを知らせることができますか？（4人目）
【263】※
(200文字まで)
【264】※
おしっこはひとりでできますか？（4人目）
【265】※
(200文字まで)
【266】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【267】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【268】
(200文字まで)
【269】※
(200文字まで)
【270】※
【271】※
(全角200文字まで)
【272】※
健康状態はいかがですか？（5人目）
【273】※
(200文字まで)
【274】※
(4個まで選択可能)
アレルギーなどがありますか？（5人目）
【275】※
(200文字まで)
【276】※
託児・保育の経験がありますか？（5人目）
【277】※
ともだち遊びができますか？（だれとでも人見知りしないで遊べますか？）（5人目）
【278】※
(7個まで選択可能)
好きなおもちゃ、よくする遊びはなんですか？（5人目）
【279】※
(200文字まで)
【280】※
おしっこを知らせることができますか？（5人目）
【281】※
(200文字まで)
【282】※
おしっこはひとりでできますか？（5人目）
【283】※
(200文字まで)
【284】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【285】※
ない場合は、「なし」と記入ください。
(200文字まで)
【286】
(200文字まで)
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