指定小児慢性特定疾病医療機関(指定)申請【病院又は診療所】
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
【2】
(200文字まで)
【3】
(9999文字まで)
【4】
電話番号を半角で入力してください。例)0942-30-9000

(200文字まで)
【5】
医療機関コードについて、どちらで申請しますか?
【6】
7桁の医療機関コードを半角で入力してください。
(数字7文字)
【7】
後日、医療機関コードがわかり次第、担当課へご連絡ください。あわせて保険医療機関の指定開始日もご連絡ください。健康推進課 難病・在宅医療チーム(TEL:0942-30-9729)

医療機関コードが未確定の場合
【8】
(9999文字まで)
【9】
(記入例:医療法人○○会 理事長 久留米 太郎)
(200文字まで)
【10】
(200文字まで)
【11】
役員の氏名及び職名を記載した別紙1をPDFにして添付してください。記載例は下記よりご確認ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
児童福祉法第19条の9第2項各号のいずれにも該当しないことを誓約しますか。
(1個まで選択可能)
誓約事項
お問い合わせ先
部署名 久留米市健康福祉部保健所健康推進課
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