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「玄海の家」ボランティア登録フォーム
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【1】
申請日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
氏名
※
氏名の間は１マス空けてください
(200文字まで)
【3】
手続の種類
※
今回の申請で行うアクションを選んでください
手続の種類
新規登録する→以下のすべてを入力
登録を更新する（登録情報の変更あり）→変更箇所のみ入力
登録を更新する（登録情報の変更なし）
登録を更新しない
【4】
性別
※
性別
男性
女性
上記以外
【5】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【6】
所属
※
例：〇〇大学△△学部
〇〇高校〇〇科
(200文字まで)
【7】
住所
※
(9999文字まで)
〒
【8】
電話連絡先
※
日中に連絡がつきやすい番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
事業案内などをメールで送信します。
受信できるアドレスを登録してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
氏名
氏名の間は１マス空けてください
(200文字まで)
【11】
性別
性別
男性
女性
上記以外
【12】
所属
例：〇〇大学△△学部
〇〇高校〇〇課
(200文字まで)
【13】
住所
(9999文字まで)
〒
【14】
電話連絡先
日中に連絡がつきやすい番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【15】
メールアドレス
事業案内などをメールで送信します。
受信できるアドレスを登録してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【16】
登録解除の理由
差し支えなければ登録を更新しない理由として当てはまるものを１つ教えてください（必須ではありません）
登録解除の理由
学校等の卒業、転学のため
期待した活動ができないため
交通手段が不便であるため
その他の理由のため
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
県立少年自然の家「玄海の家」ボランティア担当
電話番号
0940-62-2511
メールアドレス
shounenshizen-dantaiukeire@pref.fukuoka.lg.jp
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