(30文字まで)

(全角カナ30文字まで)

通っていない場合は入力は不要です。
(30文字まで)

(30文字まで)

(全角カナ30文字まで)

(100文字まで)

住所地指定の小学校区についてご入力ください
(10文字まで)

日中連絡がつく電話番号の入力をお願いします。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

(数字30文字まで)

(数字20文字まで)

(数字20文字まで)

(150文字まで)

(数字20文字まで)

(数字20文字まで)

(数字20文字まで)

(数字20文字まで)

(数字20文字まで)

(数字20文字まで)

いつ・どこに相談をされたか記入してください。また、相談内容・相談結果についても簡潔にご記入ください。

（例）R5年11月に幼児教育研究所へ相談。軽度の知的障害があると言われ、療育施設を勧められた。

　複数ある場合はすべて記入してください。


(300文字まで)

(2個まで選択可能)

いつ、どこで療育や訓練の予定がありますか。
（例）令和6年10月から、幼児教育研究所

(200文字まで)

どこで、どのような内容を、どのくらいの頻度で行っていますか。
（例）幼児教育研究所にて、言葉の訓練を週に２日行っている。

(200文字まで)

等級をお選びください

医師による診断を受けている場合はお書きください。
(40文字まで)

医療的ケア・・・吸引、経管栄養、導尿など

当てはまるものすべてを選択してください
(5個まで選択可能)

(4個まで選択可能)

(3個まで選択可能)

(5個まで選択可能)

(5個まで選択可能)

(300文字まで)

(50文字まで)

（例）指示が理解しやすいように、視覚的に示してもらう。



(150文字まで)

(6個まで選択可能)

具体的にお書きください。
(100文字まで)

(6個まで選択可能)

学校見学をした、またはする予定がありますか。
なお、いずれの学校も見学されていない方は、就学相談前に学校見学をされることを推奨いたします。各校の教頭が窓口となっておりますので、直接学校へお問い合わせください。

(3個まで選択可能)

その他の学校の名称をご記入ください。
(30文字まで)

就学相談に関しての情報を保育所や幼稚園、病院、療育施設等に尋ねることを承諾いただけますか

就学先決定後、就学先の学校に相談内容や保育所や幼稚園、病院、療育施設等からの情報や検査結果を提供することを承諾いただけますか。

参加が可能な日にチェックを入れてください。
時間帯は13時～17時の間で30分程度を予定しています。

時間帯により参加が可能な場合（15時以降なら参加が可能など）はチェックボックスにチェックを付け、【51】にその旨をご記入ください。

(6個まで選択可能)

日程調整において、特記があればご記入ください。
（例）・9月12日は14時以降なら行ける。
　　　・10月10日は今のところ行けるが、用事が入るかもしれない。

(150文字まで)

就学相談会当日、特記があればご記入ください。
（例）・車いすに乗ってくる予定なので動線を確保しておいてほしい。

(150文字まで)