就学相談申し込み
就学相談の受付、申し込み
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
　就学相談会は、小学校の入学にあたり、お子さんの学びの場や必要な支援について、医療、心理、教育の専門家との面談を通して検討していくものです。

　下記項目に回答していただくことで就学相談の受付となります。不明な点がありましたら久留米市教育委員会学校教育課（0942-30-9217）までお願いいたします。

　出生からの発達状況について母子手帳での確認が必要と思われる項目や、就学相談会の希望日をお聞きする項目がありますので、一度全体の質問事項に目を通していただいてからご回答ください。

児童生徒・保護者情報


下記の情報についてご入力ください。
【1】※
(30文字まで)
【2】※
(全角カナ30文字まで)
【3】※
お子さんの性別
【4】※
【5】
通っていない場合は入力は不要です。
(30文字まで)
【6】※
(30文字まで)
【7】※
(全角カナ30文字まで)
【8】※
お子さんから見た保護者の続柄
【9】※
(100文字まで)
〒
【10】
住所地指定の小学校区についてご入力ください
(10文字まで)
小学校区
【11】※
日中連絡がつく電話番号の入力をお願いします。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
出生時・発達の様子について


下記の項目について、当時の様子や初めて行為を行った時期についてご回答ください。

時期が不明な場合や、その状態まで至っていない場合は「00」と入力ください。

なお、半角数字で入力をお願いします。

（例）1歳4ヵ月ごろ　→　16ヵ月ごろ

【12】※
(数字30文字まで)
ｇ
【13】※
出生日
【14】※
(数字20文字まで)
予定日より
ヵ月早い
【15】※
(数字20文字まで)
予定日より
ヵ月遅い
【16】
(150文字まで)
【17】※
(数字20文字まで)
ヵ月ごろ
【18】※
(数字20文字まで)
ヵ月ごろ
【19】※
(数字20文字まで)
ヵ月ごろ
【20】※
(数字20文字まで)
ヵ月ごろ
【21】※
(数字20文字まで)
ヵ月ごろ
【22】※
(数字20文字まで)
ヵ月ごろ
相談・療育について


相談歴・現在療育や訓練を受けている機関についてご回答をお願いします。
【23】
いつ・どこに相談をされたか記入してください。また、相談内容・相談結果についても簡潔にご記入ください。

（例）R5年11月に幼児教育研究所へ相談。軽度の知的障害があると言われ、療育施設を勧められた。

　複数ある場合はすべて記入してください。


(300文字まで)
【24】※
(2個まで選択可能)
現在療育や訓練を受けていますか
【25】
いつ、どこで療育や訓練の予定がありますか。
（例）令和7年10月から、幼児教育研究所

(200文字まで)
【26】
どこで、どのような内容を、どのくらいの頻度で行っていますか。
（例）幼児教育研究所にて、言葉の訓練を週に２日行っている。

(200文字まで)
【27】※
障害者手帳の有無
【28】※
【29】
【30】※
療育手帳の有無
【31】※
等級をお選びください
【32】
【33】
医師による診断を受けている場合はお書きください。
(40文字まで)
【34】※
医療的ケア・・・吸引、経管栄養、導尿など
医療的ケアは必要ですか
お子さんの様子について

お子さんの就学に際して気になることはどのようなことかご記入ください。
【35】
当てはまるものすべてを選択してください
(5個まで選択可能)
お子さんの気になること
【36】
(4個まで選択可能)
身辺自立における必要な支援
【37】
(3個まで選択可能)
身体面における必要な支援
【38】
(5個まで選択可能)
ことばにおける必要な支援
【39】
(5個まで選択可能)
活動への参加・行動面における必要な支援
【40】
(300文字まで)
【41】※
(50文字まで)
入学後の支援について
【42】
（例）指示が理解しやすいように、視覚的に示してもらう。



(150文字まで)
【43】※
(6個まで選択可能)
入学後の学びの場を選択してください
【44】
具体的にお書きください。
(100文字まで)
【45】※
(6個まで選択可能)
特別支援学校について
【46】
学校見学をした、またはする予定がありますか。
なお、いずれの学校も見学されていない方は、就学相談前に学校見学をされることを推奨いたします。各校の教頭が窓口となっておりますので、直接学校へお問い合わせください。

(3個まで選択可能)
学校見学
【47】
その他の学校の名称をご記入ください。
(30文字まで)
【48】※
就学相談に関しての情報を保育所や幼稚園、病院、療育施設等に尋ねることを承諾いただけますか
確認事項１
【49】※
就学先決定後、就学先の学校に相談内容や保育所や幼稚園、病院、療育施設等からの情報や検査結果を提供することを承諾いただけますか。
確認事項2
就学相談会の日程調整
【50】※
参加が可能な日にチェックを入れてください。
時間帯は13時～17時の間で30分程度を予定しています。

時間帯により参加が可能な場合（15時以降なら参加が可能など）はチェックボックスにチェックを付け、【51】にその旨をご記入ください。

(3個まで選択可能)
日程調整
【51】
日程調整において、特記があればご記入ください。
（例）・9月9日は14時以降なら行ける。
　　　・10月7日は今のところ行けるが、用事が入るかもしれない。

(150文字まで)
【52】
就学相談会当日、特記があればご記入ください。
（例）・車いすに乗ってくる予定なので動線を確保しておいてほしい。

(150文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 学校教育課
電話番号 0942-30-9217
メールアドレス gakkyo@city.kurume.lg.jp
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