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就学相談申し込み
就学相談の受付、申し込み
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ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
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就学相談会は、小学校の入学にあたり、お子さんの学びの場や必要な支援について、医療、心理、教育の専門家との面談を通して検討していくものです。
下記項目に回答していただくことで就学相談の受付となります。不明な点がありましたら久留米市教育委員会学校教育課(0942-30-9217)までお願いいたします。
出生からの発達状況について母子手帳での確認が必要と思われる項目や、就学相談会の希望日をお聞きする項目がありますので、一度全体の質問事項に目を通していただいてからご回答ください。
児童生徒・保護者情報
下記の情報についてご入力ください。
【1】
お子さんの氏名
※
(30文字まで)
【2】
お子さんのフリガナ
※
(全角カナ30文字まで)
【3】
お子さんの性別
※
お子さんの性別
男
女
【4】
児童生徒 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【5】
現在通っている幼稚園・保育園・こども園名
通っていない場合は入力は不要です。
(30文字まで)
【6】
保護者の氏名
※
(30文字まで)
【7】
保護者のフリガナ
※
(全角カナ30文字まで)
【8】
お子さんから見た保護者の続柄
※
お子さんから見た保護者の続柄
父
母
その他
【9】
保護者の住所
※
(100文字まで)
〒
【10】
小学校区
住所地指定の小学校区についてご入力ください
(10文字まで)
小学校区
【11】
電話番号
※
日中連絡がつく電話番号の入力をお願いします。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
出生時・発達の様子について
下記の項目について、当時の様子や初めて行為を行った時期についてご回答ください。
時期が不明な場合や、その状態まで至っていない場合は「00」と入力ください。
なお、半角数字で入力をお願いします。
(例)1歳4ヵ月ごろ → 16ヵ月ごろ
【12】
出生時の体重
※
(数字30文字まで)
g
【13】
出生日
※
出生日
おおむね予定通り
早産
遅産
【14】
出生日
※
(数字20文字まで)
予定日より
ヵ月早い
【15】
出生日
※
(数字20文字まで)
予定日より
ヵ月遅い
【16】
分娩時の特記事項
(150文字まで)
【17】
首のすわりの時期
※
(数字20文字まで)
ヵ月ごろ
【18】
お座りの時期
※
(数字20文字まで)
ヵ月ごろ
【19】
はいはいの時期
※
(数字20文字まで)
ヵ月ごろ
【20】
歩き始めの時期
※
(数字20文字まで)
ヵ月ごろ
【21】
「まんま」など、意味のある言葉を言った時期
※
(数字20文字まで)
ヵ月ごろ
【22】
「ブーブ・きた」など2つの言葉を組み合わせて言った時期
※
(数字20文字まで)
ヵ月ごろ
相談・療育について
相談歴・現在療育や訓練を受けている機関についてご回答をお願いします。
【23】
今までお子さんの発達について相談されたことがありますか
いつ・どこに相談をされたか記入してください。また、相談内容・相談結果についても簡潔にご記入ください。
(例)R5年11月に幼児教育研究所へ相談。軽度の知的障害があると言われ、療育施設を勧められた。
複数ある場合はすべて記入してください。
(300文字まで)
【24】
現在療育や訓練を受けていますか
※
(2個まで選択可能)
現在療育や訓練を受けていますか
療育や訓練は受けていない
今後、療育や訓練を受ける予定がある
現在療育や訓練を受けている
【25】
療育・訓練の予定について
いつ、どこで療育や訓練の予定がありますか。
(例)令和7年10月から、幼児教育研究所
(200文字まで)
【26】
療育・訓練について
どこで、どのような内容を、どのくらいの頻度で行っていますか。
(例)幼児教育研究所にて、言葉の訓練を週に2日行っている。
(200文字まで)
【27】
障害者手帳の有無
※
障害者手帳の有無
有り
無し
【28】
障害者手帳について
※
第一種
第二種
第一種一級
第一種二級
第一種三級
第一種四級
第一種五級
第一種六級
第二種一級
第二種二級
第二種三級
第二種四級
第二種五級
第二種六級
【29】
障害者手帳の交付日について
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【30】
療育手帳の有無
※
療育手帳の有無
有り
無し
【31】
療育手帳について
※
等級をお選びください
A1
A2
A3
B1
B2
【32】
療育手帳の交付日について
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【33】
病名、診断名
医師による診断を受けている場合はお書きください。
(40文字まで)
【34】
医療的ケアは必要ですか
※
医療的ケア・・・吸引、経管栄養、導尿など
医療的ケアは必要ですか
必要あり
必要なし
お子さんの様子について
お子さんの就学に際して気になることはどのようなことかご記入ください。
【35】
お子さんの気になること
当てはまるものすべてを選択してください
(5個まで選択可能)
お子さんの気になること
発達全般
身辺自立
身体面
ことば
活動への参加・行動面
【36】
身辺自立における必要な支援
(4個まで選択可能)
身辺自立における必要な支援
移動
食事
排泄
着替え
【37】
身体面における必要な支援
(3個まで選択可能)
身体面における必要な支援
歩行困難
聞こえ方
見え方
【38】
ことばにおける必要な支援
(5個まで選択可能)
ことばにおける必要な支援
発語がない
不明瞭さ
吃音
理解の苦手さ
伝えることの苦手さ
【39】
活動への参加・行動面における必要な支援
(5個まで選択可能)
活動への参加・行動面における必要な支援
集団での活動にみんなと同じように参加することが苦手
初めての場所や活動に緊張したり不安になったりする
注意、集中が続かない
落ち着きのなさ、衝動的な行動がある
気持ちや行動の切り替えが苦手
【40】
その他、気になることがあればご自由にお書きください
(300文字まで)
【41】
お子さんの好きなことはどのようなことですか
※
(50文字まで)
入学後の支援について
【42】
入学後、どのような支援が必要だとお考えですか
(例)指示が理解しやすいように、視覚的に示してもらう。
(150文字まで)
【43】
入学後の学びの場を選択してください
※
(6個まで選択可能)
入学後の学びの場を選択してください
通常学級のみに在籍
通常学級に在籍し、通級指導教室(ことばの面)に通級する
通常学級に在籍し、通級指導教室(行動やかかわりの面)に通級する
特別支援学級に在籍
特別支援学校に在籍
その他
【44】
その他の在籍について
具体的にお書きください。
(100文字まで)
【45】
特別支援学校について
※
(6個まで選択可能)
特別支援学校について
久留米特別支援学校(知的)
小郡特別支援学校(知的)※北野町、田主丸町在住の方のみ選択可能
筑後特別支援学校(知的)※三瀦町、城島町在住の方のみ選択可能
久留米聴覚特別支援学校(聴覚)
柳河特別支援学校(視覚)
田主丸特別支援学校(肢体不自由)
【46】
学校見学
学校見学をした、またはする予定がありますか。
なお、いずれの学校も見学されていない方は、就学相談前に学校見学をされることを推奨いたします。各校の教頭が窓口となっておりますので、直接学校へお問い合わせください。
(3個まで選択可能)
学校見学
指定校を見学した
指定校を見学予定
特別支援学校を見学した
特別支援学校を見学予定
その他の学校を見学した
その他の学校を見学予定
【47】
学校見学
その他の学校の名称をご記入ください。
(30文字まで)
【48】
確認事項1
※
就学相談に関しての情報を保育所や幼稚園、病院、療育施設等に尋ねることを承諾いただけますか
確認事項1
承諾する
承諾しない
【49】
確認事項2
※
就学先決定後、就学先の学校に相談内容や保育所や幼稚園、病院、療育施設等からの情報や検査結果を提供することを承諾いただけますか。
確認事項2
承諾する
承諾しない
就学相談会の日程調整
【50】
日程調整
※
参加が可能な日
にチェックを入れてください。
時間帯は13時~17時の間で30分程度を予定しています。
時間帯により参加が可能な場合(15時以降なら参加が可能など)はチェックボックスにチェックを付け、【51】にその旨をご記入ください。
(3個まで選択可能)
日程調整
9月9日(火)
9月16日(火)
10月7日(火)
10月21日(火)
10月28日(火)
11月4日(火)
【51】
日程調整特記事項
日程調整において
、特記があればご記入ください。
(例)・9月9日は14時以降なら行ける。
・10月7日は今のところ行けるが、用事が入るかもしれない。
(150文字まで)
【52】
就学相談特記事項
就学相談会当日
、特記があればご記入ください。
(例)・車いすに乗ってくる予定なので動線を確保しておいてほしい。
(150文字まで)
一時保存
確 認
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部署名
学校教育課
電話番号
0942-30-9217
メールアドレス
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