産婦健康診査補助金交付申請
対象医療機関以外で産婦健康診査を実施された方について、補助金申請を受付けています。必要箇所のご入力と必要書類の写真を添付ください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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■申請日と同意
【1】
【2】
市が医療機関等に対し、この申請に必要な情報について照会することに同意します。

(1個まで選択可能)
■同意
■申請者情報
【3】
領収書に記載されている名義を入力してください。
(全角カナ20文字まで)
【4】
領収書に記載されている名義を入力してください。
(20文字まで)
【5】
【6】
例)〒811-3113:古賀市今の庄205番地

(200文字まで)
■受診日及び申請額等
【7】
(1個まで選択可能)
1回目受診について(概ね産後2週間頃)
【8】
【9】
領収書および明細書より、自己負担した健診費用を読み取り、入力してください。※額がわからない場合は訪問スタッフや担当にお聞きください。
(数字5文字まで)
【10】
申請額の上限は5,000円です。また、自己負担額が5,000円以内の場合はその額が上限となります。

(数字4文字まで)
【11】
(1個まで選択可能)
2回目受診について(概ね産後4週間頃)
【12】
【13】
自費分の産婦健診費用を入力してください。※お子様の「1か月児健診費用」ではありませんので、ご注意ください。

(数字5文字まで)
【14】
申請額の上限は5,000円です。また、自己負担額が5,000円以内の場合はその額が上限となります。※お子様の「1か月児健診費用」ではありませんので、ご注意ください。
(数字4文字まで)
【15】
1回目と2回目の合計額を入力してください。例)5,000円+5,000円=10,000円
申請額合計の上限額は10,000円です。

(数字5文字まで)
■補助金振込先(申請者と同名義)
【16】















【17】
振込先口座の名義人は申請者本人ですか。
(1個まで選択可能)
口座名義人
【18】
委任状を作成し、アップロードしてください。※任意様式
(最大アップロードサイズ: 10MB)
※添付書類
【19】
新生児聴覚検査等の補助金申請時にすでに申請者本人の確認書類をアップロードしました。

(1個まで選択可能)
本人確認書類の写し
【20】
運転免許証やマイナンバーカードの写しをアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【21】
医療機関等が発行する1回目の産婦健康診査にかかる領収書をアップロードしてください。氏名、医療機関名、領収印が見えるようにお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【22】
医療機関等が発行する2回目の産婦健康診査にかかる領収書をアップロードしてください。氏名、医療機関名、領収印が見えるようにお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【23】
(※領収書にて明細がわかる場合は不要です)医療機関等が発行する1回目の産婦健康診査にかかる明細書をアップロードしてください。氏名、医療機関名、領収印が見えるようにお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【24】
(※領収書にて明細がわかる場合は不要です)医療機関等が発行する2回目の産婦健康診査にかかる明細書をアップロードしてください。氏名、医療機関名、領収印が見えるようにお願いします。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【25】
健診結果が載っているページをアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
新生児聴覚検査補助金等の申請時に同一口座の写しをアップロード済ですか。
(1個まで選択可能)
口座番号の確認
【27】
振込先口座番号がわかるものをアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【28】
1回目の受診券をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【29】
2回目の受診券をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【30】
入力例:012-345-6789
(200文字まで)
お問い合わせ先
部署名 子ども家庭センター子育て支援係
電話番号 0929421515
メールアドレス kosodateshien@city.koga.fukuoka.jp
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