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令和7年6月6日夜間即日検査受付フォーム
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
受検番号
※
携帯番号の下4桁を入力ください。当日の受付時にご確認させていただきますので、画面保存等されて忘れないようにしてください。
(4文字)
【2】
受付時間帯
※
(残り23人)
ご希望の受付時間を選択してください。
受付時間帯
16:00~16:30
(残り0人)
16:30~17:00
(残り3人)
17:00~17:30
(残り2人)
17:30~18:00
(残り1人)
18:00~18:30
(残り3人)
18:30~19:00
(残り2人)
19:00~19:30
(残り2人)
19:30~20:00
(残り1人)
【3】
検査の種類
※
希望する検査を選択してください。(複数可)
(2個まで選択可能)
検査の種類
HIV
梅毒
【4】
受検番号は間違いありません。受付時にご確認させていただきますので、忘れないようご注意ください。
※
受検番号は間違いありません。受付時にご確認させていただきますので、忘れないようご注意ください。
確認しました
【5】
キャンセル時は必ず、キャンセルフォーム又は電話等でご連絡ください。
※
キャンセル時は必ず、キャンセルフォーム又は電話等でご連絡ください。
確認しました
【6】
検査にあたり配慮が必要なこと等ありましたら、記載をお願いします。
(50文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
久留米市保健所保健予防課
電話番号
0942309730
メールアドレス
ho-yobou@city.kurume.lg.jp
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