産後ケア事業利用申請
契約医療機関（権丈産婦人科・筑紫クリニック）で利用を希望されている方は、事前に申請を行ってください。
契約医療機関以外で利用する場合はこちらの申請は不要です。利用後に払い戻しの申請を行ってください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
下記の通り須恵町産後ケア事業の利用を申請します。
【1】
【2】※
(200文字まで)
【3】※
（例　811-2111）
(8文字)
〒
【4】※
(200文字まで)
【5】※
利用者との続柄
【6】※
(200文字まで)
【7】※
（例　811-2111）
(8文字)
〒
【8】※
(200文字まで)
【9】
原則利用者住所・氏名宛で送付します。

里帰り先に送付希望の場合等、送付先住所の表札の表記が利用者の姓（名字）と異なる場合には必ず「○○様方」と記入してください。（例）須恵町大字須恵○○番地○○　□□様方

決定通知書の送付先
【10】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【11】※
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【12】
妊娠中の申請の場合、入力は不要です。双子以上の場合、続けてご入力ください。
（例　須恵　はなこ、たろう）

(200文字まで)
【13】※
(1個まで選択可能)
双子以上のご出産（予定）ですか？
【14】※
妊娠中に申請する場合は出産予定日をご入力ください。
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【15】※
(2個まで選択可能)
利用希望サービス
【16】※
(2個まで選択可能)
利用希望施設
【17】※
利用料の決定に必要な本人及び同一世帯に属する者の町民税課税状況又は生活保護受給状況に関する調査を町が行うことについて同意します。
事業の利用にあたり、須恵町と委託事業者の間で必要な個人情報の共有を行うことに同意します。
利用者の都合により、サービス利用日の前々日の１７時以降は、キャンセル料を支払うことに同意します。

(1個まで選択可能)
同意欄
【18】
★生活保護世帯・町民税非課税世帯の方は、自己負担が免除されます。免除を希望する方は、生活保護世帯は保護受給証明書、町民税非課税世帯は生計中心者の町民税非課税証明書（4月から6月までに申し込む場合は前年度の非課税証明書）を、添付してください。各年1月1日に須恵町に住民票がある人は不要です。

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入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 須恵町役場こども家庭課　こども家庭センター
電話番号 092-687-1530
ふくおか電子申請サービス