（調査２）災害に備えた在宅人工呼吸器使用患者実態調査票
　近年、豪雨や地震等の災害が多発していることから、在宅で人工呼吸器を使用している方については、平常時から停電時の電源確保や機器の作動停止時の対応など、災害時の備えが大変重要です。
　そこで、県では、災害に備えた行政からの支援や対策につなげるため、在宅で人工呼吸器を使用している方へ、災害に備えた取り組みの現状や、行政への御要望を訪問看護ステーションの方を通じて、お伺いすることを目的に本調査を実施することとしました。
　本調査について、御回答くださいますようよろしくお願いいたします。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】※
患者用説明資料を提示のうえ、合意が得られた場合は、チェックのうえ、調査をすすめてください。
(1個まで選択可能)
患者の合意
【2】※
貴訪問看護ステーションの名称をご記入ください。
(200文字まで)
【3】※
貴訪問看護ステーションの電話番号をご記入ください。
例)0000000000
(数字10文字以上11文字まで)
【4】※
(200文字まで)
【5】※
(全角カナ200文字まで)
【6】※
【7】※
患者の性別
【8】
調査回答者（患者家族等）の氏名をご記入ください。患者本人に調査を行った場合は記入不要です。
(200文字まで)
【9】※
(数字10文字以上11文字まで)
【10】※
(9999文字まで)
〒
【11】※
(9999文字まで)
【12】※
在宅での療養の期間を選択してください。
※急変時の入退院は含めずに、当初の在宅療養を開始した時期から何年経過しているかを回答ください。
１　患者の状況
【13】※
人工呼吸器の状況
【14】※
気管挿管・気管切開下での呼吸療法（IPPV・TPPV）の場合の装着時間
【15】※
人工呼吸器の定期的なメンテナンス
【16】※
（１）経管栄養
受けている医療処置
【17】※
（２）吸引➀挿入部位
受けている医療処置
【18】※
（２）吸引➁頻度

(数字200文字まで)
回／日
【19】※
※調査日において使用しているものすべてを選択してください。
(9個まで選択可能)
医療機器の状況（１）
【20】※
使用している酸素濃縮器について酸素流量をご記入ください。
L／分
【21】※
生活状況
【22】※
主介護者
【23】※
居住環境
【24】※
市町村の避難行動要支援者名簿への登録の有無（登録対象とされていない場合もあります）
【25】※
市町村での個別避難計画の作成
２　災害等への準備状況の確認
各項目について、確認・確保ができている場合、または今回の訪問により、確認・確保を行った場合は「決めている・実施済み」を選択してください。確認・確保ができていない場合は「決めていない・未実施」を選択しその理由を御入力ください。
【26】※
災害時の支援者への連絡方法・手段
【27】※
災害時備蓄品の準備（薬剤、衛生材料、経腸栄養材、水等7日分）
【28】※
災害時の避難場所又は入院可能な医療機関・経路の確認
【29】※
避難場所を選択してください。
【28】で「実施済み」と回答した方に質問です
【30】※
医療機関名をご記入ください。
(200文字まで)
【31】※
主治医と避難時の受入れについて相談していますか。
【29】で医療機関を選択した方に質問です
【32】※
移動手段の確保（車椅子・ストレッチャー等）
【33】※
移動時の支援者の確保
【34】※
家族の場合は続柄を、その他であれば所属をご記入ください　　例）父、民生委員、社協職員、ボランティア等

(全角200文字まで)
３　医療機器類の確認事項
　各項目について「１　持っている」「２　必要だが準備ができていない」「３　不要」のいずれかを選択してください。「１　持っている」を選択した場合追加の問に御回答ください。
【35】※
人工呼吸器専用内部バッテリーの所持状況
【36】※
人工呼吸器（内部バッテリー）の最大作動時間をご記入ください。（説明書記載の最大作動時間）

(整数2桁まで)
約
時間
【37】※
※医療機関または医療機器メーカーから無償で貸与されている外部バッテリー
人工呼吸器専用外部バッテリ―の所持状況
【38】※
人工呼吸器（外部バッテリー）の最大作動時間をご記入ください。（説明書記載の最大作動時間）
(整数2桁まで)
約
時間
【39】※
※【37】とは別で2台目以降の外部バッテリーについて回答してください。
人工呼吸器専用外部バッテリー（予備）の所持状況
【40】※
人工呼吸器（外部バッテリー）（予備）の最大作動時間をご記入ください。（説明書記載の最大作動時間）
(整数2桁まで)
約
時間
【41】※
蓄電池の所持状況
【42】※
蓄電池の容量をご記入ください。
kWh
【43】※
自家発電装置の所持状況
【44】※
DC/ACインバータ(自動車からの給電）の所持状況
【45】※
V2H　電気自動車等の充電設備からの給電
４　今後、災害対策で行政に期待すること（複数選択可）
【46】※
今後、災害対策で行政に期待することを選んでください。
(6個まで選択可能)
今後災害対策で行政に期待すること（１）
【47】
その他を選択した方は、内容をご記入ください。
(200文字まで)
情報提供への同意について
災害対応に役立てるため、この調査票の内容を住所地の市町村及び保健所並びに県の災害医療コーディネーター（災害時小児周産期リエゾン）、DMAT（災害派遣医療チーム）への情報提供させていただくことについて
【48】
合意しない場合のみチェックしてください。
(1個まで選択可能)
同意の有無
入力途中の内容を一時的に保存します。
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