HARPフォーム受付

同意及び確認事項

【1】確認のうえ、チェックしてください。（申請要件等）※

市のホームページやチラシを見て、助成対象、支給上限額、提出期限、必要書類などを確認した上で、申請します。
↓久留米市ホームページ↓
「里帰り先などでの妊婦健康診査・新生児聴覚検査・産婦健康診査費用の払い戻しについて」
「多胎(ふたご・みつご等)の妊婦健康診査費を追加助成します（払い戻し）」

同意します

【2】確認のうえ、チェックしてください。（情報共有）※

申請していただいた内容について、久留米市が医療機関や他部署に問い合わせる場合があります。

同意します

【3】確認のうえ、チェックしてください。（双胎）

多胎妊娠（双子以上の妊娠）ですか？

はい
いいえ

【4】妊婦健康診査の有無※

妊婦健康診査の払い戻しはありますか？

※福岡県・佐賀県・大分県以外の医療機関または福岡県以外の助産所で妊婦健康診査を受けた方。

はい
いいえ

【5】ご確認ください。

妊婦健康診査の払い戻しがある場合、電子申請は利用できません。こども子育てサポートセンター（市役所１６階）までお越しください。

詳しくはこちら「里帰り先などでの妊婦健康診査・新生児聴覚検査・産婦健康診査費用の払い戻しについて」

了承しました

【6】申請項目の確認※

久留米市外で受けた保険適用外の健診費を助成します。（上限額あり。）
今回申請する項目を全て選択してください。

※妊婦健康診査費は電子申請が利用できません。こども子育てサポートセンター（市役所16階）までお越しください。

(2個まで選択可能)

産婦健康診査費
新生児聴覚検査費

【7】申請項目の確認（多胎妊娠の方）※

保険適用外の健診費を助成します。（上限額あり。）
今回申請する項目を全て選択してください。

(3個まで選択可能)

多胎妊婦健診費
産婦健康診査費
新生児聴覚検査費

申請者の情報

【8】申請者（健康診査の受診者等）※

(200文字まで)

【9】申請者フリガナ（健康診査の受診者等）※

(200文字まで)

【10】聴覚検査を受けた児の名前※

※多胎の場合は、お子さん全員のお名前を記載してください。
(200文字まで)

【11】住所※

郵便番号はハイフンなしで入力　例:8308520
(9999文字まで)

〒

【12】転出後の住所

転出者のみ記入
(9999文字まで)

〒

【13】申請者（健康診査の受診者等）の生年月日※

年月日

【14】出産日※

年月日

【15】電話番号※

申請に不備があった場合などにご連絡させていただくことがあります。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【16】メールアドレス※

申請者のメールアドレスを入力してください。
※迷惑メール対策などによって申込完了メールが届かない場合もありますので「kokosapo@city.kurume.lg.jp」のメールを受信できるように、迷惑メール設定から解除、もしくは受診設定をしていただく様お願いします。

受診医療機関

【17】名称※

(200文字まで)

【18】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【19】名称

医療機関が複数箇所ある場合はこちらに入力してください。
(200文字まで)

【20】電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

支払口座

【21】口座名義人※

振込先は受診者本人の口座となります。（旧姓の口座は不可。）新生児聴覚検査費のみを申請する場合は、保護者（父）の口座でも申請可能です。

産婦本人
産婦以外の親族

【22】口座名義人への委任※

私は、下記口座名義人に新生児聴覚検査費・産婦健康診査費・多胎妊婦健康診査費の受領に関する一切の権限を委任します。

同意する

【23】口座番号※

金融機関情報
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行
銀行名

支店名

口座種別
普通
当座

口座番号

口座名義（カタカナ入力）

【24】振込先の通帳等の画像※

金融機関名・支店名・口座番号・口座名義人が確認できる通帳等の画像を添付してください。
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必要書類

※画像は全体が映るように撮影してください。

【25】久留米市新生児聴覚検査受診票（助成券）の画像

受診票は３枚つづりになっています。１枚目を撮影してください。未記入でも可。紛失された場合は、未添付でも可。※多胎（双子以上）の方は、まとめて撮影してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【26】久留米市産婦健康診査受診票（助成券）の画像〔１回目〕

受診票は３枚つづりになっています。１枚目を撮影してください。未記入でも可。紛失された場合は、未添付でも可。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【27】久留米市産婦健康診査受診票（助成券）の画像〔２回目〕

受診票は３枚つづりになっています。１枚目を撮影してください。未記入でも可。紛失された場合は、未添付でも可。

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【28】結果が記入された「妊娠中の経過」のページの画像※

親子（母子）健康手帳「妊娠中の経過」のページを撮影してください。

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【29】結果が記入された「出産後の母体の経過」のページの画像※

親子（母子）健康手帳「出産後の母体の経過」のページを撮影してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【30】結果が記入された「後期新生児期【生後１～４週】の経過」のページの画像※

親子（母子）健康手帳「後期新生児期【生後１～４週】の経過」のページを撮影してください。※多胎（双子以上）の方は、まとめて撮影してください。

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【31】結果が記入された「検査の記録」のページの画像※

親子（母子）健康手帳「検査の記録」のページを撮影してください。
※新生児聴覚検査の記録のページです。
※多胎（双子以上）の方は、まとめて撮影してください。

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【32】結果が記入された「１か月児健康診査」のページの画像※

親子（母子）健康手帳「１か月児健康診査」のページを撮影してください。
※多胎（双子以上）の方は、まとめて撮影してください。

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【33】妊婦健康診査費の領収書の画像（１）※

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【34】妊婦健康診査費の領収書の画像（２）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【35】妊婦健康診査費の領収書の画像（３）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【36】妊婦健康診査費の領収書の画像（４）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【37】妊婦健康診査費の領収書の画像（５）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【38】新生児聴覚検査の領収書の画像※

※入院中の領収書に含まれている場合があります。
※多胎（双子以上）の方は、まとめて撮影してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【39】新生児聴覚検査の診療明細書の画像

※入院中の診療明細書に含まれている場合があります。
※多胎（双子以上）の方は、まとめて撮影してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【40】産婦健康診査（２週間健診）の領収書の画像

※支給対象となる領収書は、必ず添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【41】産婦健康診査（２週間健診）の診療明細書の画像

※【40】で添付した領収書の診療明細書があれば、添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【42】産婦健康診査（１か月健診）の領収書の画像

※支給対象となる領収書は、必ず添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【43】産婦健康診査（１か月健診）の診療明細書の画像

※【42】で添付した領収書の診療明細書があれば、添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【44】お子さんの健診（２週間健診）の領収書の画像

産婦健診（２週間健診）と同じ日に同じ医療機関でお子さんの健診費を別で支払った場合、領収書を撮影し添付してください。助成対象となる場合があります。
※多胎（双子以上）の方は、まとめて撮影してください。

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【45】お子さんの健診（２週間健診）の診療明細書の画像

【33】で添付した領収書の診療明細書があれば、添付してください。
※多胎（双子以上）の方は、まとめて撮影してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【46】お子さんの健診（１か月健診）の領収書の画像

産婦健診（１か月健診）と同じ日に同じ医療機関でお子さんの健診費を別で支払った場合、領収書を撮影し添付してください。助成対象となる場合があります。
※多胎（双子以上）の方は、まとめて撮影してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【47】お子さんの健診（１か月健診）の診療明細書の画像

【35】で添付した領収書の診療明細書があれば、全体が映るように撮影し、添付してください。
※多胎（双子以上）の方は、まとめて撮影してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

部署名	子ども未来部　こども子育てサポートセンター
電話番号	0942-30-9731
メールアドレス	kokosapo@city.kurume.lg.jp