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産後ケア事業の利用料金減免に関する申請フォーム
こちらは、産後ケア事業の利用料金の減免に係る申請フォームです。
市民税非課税世帯・生活保護世帯の人は、産後ケア利用の前に手続きを行ってください。
お急ぎの場合は、申請フォーム入力後、こども家庭課(092-923-1115)までご連絡ください。(※土日、祝日、年末年始を除く)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
個人情報等に関する同意についての確認
※
私は、以下の内容について同意します。
(1)世帯状況及び利用者負担金に係る世帯区分を確認するために住民基本台帳及び課税の状況を閲覧すること。また、転入等の理由により市が調査できず、課税の状況等の確認ができない場合は、世帯全員の課税状況を証明するものを添付すること。
(2)産後ケア事業の利用に必要な情報を、市と委託事業者が相互に共有すること。
個人情報等に関する同意についての確認
同意します
【2】
申請者(利用者)の氏名
※
(30文字まで)
【3】
生年月日(母)
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【4】
住所
※
(200文字まで)
筑紫野市
【5】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【6】
出産日(出産予定日)
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【7】
子の氏名(双子の場合、1人目)
妊娠中の場合は、空白で
(200文字まで)
【8】
子の氏名(双子の場合、2人目)
妊娠中の場合は、空白で
(200文字まで)
【9】
申請の理由を教えてください。
※
申請の理由を教えてください。
生活保護を受けている世帯に属している
市民税非課税世帯に属している
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
筑紫野市こども部こども家庭課
電話番号
0929231115
メールアドレス
jidoukatei@city.chikushino.fukuoka.jp
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