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第３７回久留米市ふるさとみづま祭協賛金申込書
第37回久留米市ふるさとみづま祭ご協賛金申込書の入力をお願いいたします。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】※
(200文字まで)
【2】※
電話番号の入力をお願いします。
(200文字まで)
【3】※
記載頂いたメールアドレスに協賛金支払い方法を送付いたします。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【4】※
いずれかにチェックをお願いします。
協賛金
【5】※
1口（5,000円）※ご協賛合計金額を入力してください。
(200文字まで)
【6】※
1口（1,000円）※ご協賛合計金額を入力してください。
(200文字まで)
【7】※
掲載を希望される皆様へ（下記掲載内容のご記載をお願いします）

・祭り当日は、会場にご協賛者一覧を掲載いたします。
・配布いたしますパンフレットに、ご協賛者一覧を折込いたします。
・掲載内容は、下記掲載順で表記します。
・スペースの都合上、掲載順によっては表記できない項目もございますのでご了承ください。
・ご協賛頂ける【個人の方】で掲載を希望される場合は、個人名のみの掲載となります。


ご協賛者一覧への掲載（いづれかにチェックをお願いします）
【8】
※掲載を希望しない内容については空欄でお願いします
(200文字まで)
【9】
※掲載を希望しない内容については空欄でお願いします
(200文字まで)
【10】
※掲載を希望しない内容については空欄でお願いします
(200文字まで)
【11】
※掲載を希望しない内容については空欄でお願いします
(200文字まで)
【12】
※掲載を希望しない内容については空欄でお願いします。　
なお、特定の宗教・政治的メッセージ・公序良俗に反する内容と判断される場合は、掲載できません。

(200文字まで)
【13】※
８月２０日以降のお申込み及び協賛金のご入金の場合は、ご協賛者一覧への掲載ができませんのでご了承ください。
なお、ご協賛者一覧への掲載を希望されないご協賛金のお申込は、祭開催前（10月末）まで随時受け賜ります。

注意事項
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 三潴総合支所産業振興課
電話番号 0942-64-2315
メールアドレス m-sangyo@city.kurume.lg.jp
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