寄附金受領証明書 再発行申請
この度は、古賀市への寄附をいただき、誠にありがとうございます。
本フォームは、古賀市ふるさと応援寄附(ふるさと納税)に係る「寄付金受領証明書」を紛失・汚損された方のための再発行受付窓口です。
お手続きいただいた内容に基づき、証明書を再発行し、普通郵便にてお届けいたします。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
寄附者情報
寄附内容の特定のために寄付をされたご本人様の氏名、住所、寄附受付番号などの入力をお願いいたします。
【1】
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】
寄附してから姓が変わりましたか?
旧姓確認
【4】
寄附当時と姓が変わられた場合、こちらに旧姓の入力をお願いいたします。
(200文字まで)
【5】
8桁の半角数字の西暦で入力をお願いいたします。

 入力例:2026/01/01、2026/1/1
【6】
現住所を入力してください。都道府県から入力をお願いいたします。こちらのご住所に証明書を送付します。

(200文字まで)
【7】
都道府県からの入力をお願いいたします。なお、寄附当時からお変わりない場合は入力の必要ありません。

(200文字まで)
【8】
再発行が必要な寄附年を記入してください。記入がない場合は最新年の証明書のみ再発行します。

(9999文字まで)
申請者情報
申請者の情報と連絡先の入力をお願いいたします。
【9】
今申請している人と寄附者は同じ人ですか?
申請者の確認
【10】
申請者と寄附が異なる場合、申請者の氏名の入力をお願いいたします。
(200文字まで)
【11】
申請内容について確認したいことがある場合の連絡先として利用します。
 入力例:0123456789、012-345-6789
【12】
申請内容について確認したいことがある場合の連絡先として利用します。
【13】
その他ご要望等あればこちらに入力してください。
(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 商工政策課事業者支援係 ふるさと納税担当
メールアドレス furusato@city.koga.fukuoka.jp
ふくおか電子申請サービス