遠賀町集団健診【乳・子宮】
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
基本情報
【1】
(全角カナ200文字まで)
【2】
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
( 2026/03/31現在 歳 )
【3】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【4】
受付完了通知が必要な方は入力してください。
申込内容
【5】
※生活保護受給者は無料になります。診療依頼書を持参してください。
(2個まで選択可能)
受診項目
【6】
※生活保護受給者は無料になります。診療依頼書を持参してください。
(1個まで選択可能)
受診項目
【7】
乳がん検診を無料で受診できます。受診時に乳がんクーポンを持参してください。(5月発送)

(1個まで選択可能)
乳がん検診クーポンの対象年齢です。
【8】
子宮頸がん検診を無料で受診できます。受診時に子宮頸がんクーポンを持参してください。(5月発送)

(1個まで選択可能)
子宮頸がん検診クーポンの対象年齢です。
【9】
令和6年度に受診した人は対象外です。(クーポン対象者は受診できます)
(1個まで選択可能)
【確認事項】乳がん検診・子宮頚がん検診
【10】
★の付いている日は託児があります(要予約)
【11】
(1個まで選択可能)
託児の希望
【12】
【13】
(全角カナ200文字まで)
【14】
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【15】
(全角カナ200文字まで)
【16】
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【17】
(全角カナ200文字まで)
【18】
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 健康こども課 健康対策係
電話番号 093-293-1253
ふくおか電子申請サービス