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遠賀町集団健診【乳・子宮】
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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基本情報
【1】
氏名(カナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【2】
生年月日
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
( 2026/03/31現在
?
歳 )
【3】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【4】
メールアドレス
受付完了通知が必要な方は入力してください。
申込内容
【5】
受診項目
※
※生活保護受給者は無料になります。診療依頼書を持参してください。
(2個まで選択可能)
受診項目
乳がん検診【1,000円】
子宮頸がん検診【500円】
【6】
受診項目
※
※生活保護受給者は無料になります。診療依頼書を持参してください。
(1個まで選択可能)
受診項目
子宮頸がん検診【500円】
【7】
乳がん検診クーポンの対象年齢です。
※
乳がん検診を無料で受診できます。受診時に乳がんクーポンを持参してください。(5月発送)
(1個まで選択可能)
乳がん検診クーポンの対象年齢です。
了承しました
【8】
子宮頸がん検診クーポンの対象年齢です。
※
子宮頸がん検診を無料で受診できます。受診時に子宮頸がんクーポンを持参してください。(5月発送)
(1個まで選択可能)
子宮頸がん検診クーポンの対象年齢です。
了承しました
【9】
【確認事項】乳がん検診・子宮頚がん検診
※
令和6年度に受診した人は対象外です。(クーポン対象者は受診できます)
(1個まで選択可能)
【確認事項】乳がん検診・子宮頚がん検診
了承しました
【10】
受診日時
※
★の付いている日は託児があります(要予約)
【午前】11月5日(水)中央公民館★
【午後】11月5日(水)中央公民館★
【午前】11月7日(金)ふれあいの里★
【午後】11月7日(金)ふれあいの里★
【午前】11月11日(火)中央公民館
【午後】11月11日(火)中央公民館
【午前】11月16日(日)中央公民館★
【午後】11月16日(日)中央公民館★
【午前】11月26日(水)ふれあいの里
【午後】11月26日(水)ふれあいの里
【11】
託児の希望
※
(1個まで選択可能)
託児の希望
託児希望あり
託児希望なし
【12】
託児の人数
※
1人
2人
3人
【13】
お子さんの名前(1人目)
※
(全角カナ200文字まで)
【14】
お子さんの生年月日(1人目)
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【15】
お子さんの名前(2人目)
※
(全角カナ200文字まで)
【16】
お子さんの生年月日(2人目)
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
【17】
お子さんの名前(3人目)
※
(全角カナ200文字まで)
【18】
お子さんの生年月日(3人目)
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
健康こども課 健康対策係
電話番号
093-293-1253
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