このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
環境依存文字について
接種券再発行申請フォーム(1~7回目)
新型コロナウイルスワクチン接種券を紛失や転入等により、接種券の再発行を希望される方は、本受付フォームよりご登録をお願いします。
※登録後は順次発送しますが、最後に接種した日から間もない方に関しては、次の接種が可能な日に合わせて、接種券を送付します。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日
※
入力例:2023/01/01、2023/1/1
【2】
姓(カナ)
※
(全角カナ50文字まで)
【3】
名(カナ)
※
(全角カナ50文字まで)
【4】
生年月日
※
入力例:2023/01/01、2023/1/1
【5】
住所
※
住民票に記載の住所を入力してください
(200文字まで)
〒
【6】
申請者連絡先(電話番号)
※
ワクチン接種対策室から日中に連絡をうけることができる電話番号を入力してください
(50文字まで)
【7】
接種回数
※
これまでにワクチンを接種した回数を選択してください
接種回数
0回
1回
2回
3回
4回
5回
6回
【8】
申請理由
※
接種券再発行の申請理由を選択してください
申請理由
転居・転入
紛失
接種券が届いていない
その他
【9】
申請理由(その他の場合)
※
前項で「その他」を選択した場合は、詳細をご記入ください
(200文字まで)
【10】
送付先住所
※
接種券を送付する住所を選択してください
送付先住所
住所と同じ
別の送付先を希望する
【11】
送付先住所2
※
前項で「別の送付先を希望する」を選択された場合は、送付先の住所を入力してください
(100文字まで)
〒
【12】
送付先住所3
※
「別の送付先住所を希望する」を選択した理由を入力してください
(200文字まで)
【13】
通信欄
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
朝倉市新型コロナウイルスワクチン接種対策室コールセンター
電話番号
0570-066-070
メールアドレス
covid19-vaccine@city.asakura.lg.jp
ふくおか電子申請サービス