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接種券再発行申請フォーム（１～７回目）
新型コロナウイルスワクチン接種券を紛失や転入等により、接種券の再発行を希望される方は、本受付フォームよりご登録をお願いします。

※登録後は順次発送しますが、最後に接種した日から間もない方に関しては、次の接種が可能な日に合わせて、接種券を送付します。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【2】※
(全角カナ50文字まで)
【3】※
(全角カナ50文字まで)
【4】※
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【5】※
住民票に記載の住所を入力してください
(200文字まで)
〒
【6】※
ワクチン接種対策室から日中に連絡をうけることができる電話番号を入力してください
(50文字まで)
【7】※
これまでにワクチンを接種した回数を選択してください
接種回数
【8】※
接種券再発行の申請理由を選択してください
申請理由
【9】※
前項で「その他」を選択した場合は、詳細をご記入ください
(200文字まで)
【10】※
接種券を送付する住所を選択してください
送付先住所
【11】※
前項で「別の送付先を希望する」を選択された場合は、送付先の住所を入力してください
(100文字まで)
〒
【12】※
「別の送付先住所を希望する」を選択した理由を入力してください
(200文字まで)
【13】
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 朝倉市新型コロナウイルスワクチン接種対策室コールセンター
電話番号 0570-066-070
メールアドレス covid19-vaccine@city.asakura.lg.jp
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