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みやま市 子ども医療証 再交付申請
みやま市子ども医療証の再交付申請フォームです。受付完了後、医療証の到着まで7~10日程かかります。
医療証はお子様の住所地に普通郵便にて郵送します。
お急ぎの場合は、市役所窓口で申請してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
子ども医療証の情報
【1】
子ども医療証の受給者番号
子ども医療証に記載の7桁の受給者番号を入力してください。
(数字7文字まで)
申請者(保護者)の情報
【2】
申請者の氏名
※
(100文字まで)
【3】
申請者の住所
※
(100文字まで)
【4】
申請者の電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
申請者のメールアドレス
受付完了メールを送信します
子どもの情報
【6】
子どもの氏名
※
(100文字まで)
【7】
子どもの生年月日
※
(平成19年4月2日以降)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
再交付申請の理由
※
(残り0)
下記から1つ選択してください
再交付申請の理由
1.なくした
2.やぶれた
3.よごした
4.その他
【9】
その他の理由
※
設問【8】で「4.その他」と回答された方のみ具体的な理由を入力してください
(100文字まで)
【10】
子ども医療証は普通郵便にて郵送します
※
申請から医療証の到着まで7~10日かかります。お急ぎの場合は健康づくり課 医療係へご相談ください
子ども医療証は普通郵便にて郵送します
はい、確認しました
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
市民部 健康づくり課 医療係
電話番号
0944641527
メールアドレス
iryou@city.miyama.lg.jp
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