令和8年度　久留米市　適正飲酒指導予約受付フォーム
＜開催日時＞
毎月第２水曜日（祝日を除く）13：30～16：40
毎回５枠（一人30分程度）

＜場所＞
久留米市保健所（久留米市城南町15番地５　久留米商工会館４階）

＜注意事項＞
□原則久留米市在住の方
□予約は先着順。指導日前日の16時までにお願いします。
□予約のキャンセルは電話にてご連絡ください。
　連絡先：0942－30－9728
□当日持参が必要なものは以下のとおりです。
　●県庁から郵送された書類一式
　（AUDITの用紙がある方はあらかじめご自身でチェックしてきてください）
　●本人確認ができる身分証明書
　（マイナンバーカードや資格確認書等）
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
指導日を選択した後、予約時間が選択できます。
指導日
  • （残り4人）
  • （残り5人）
  • （残り5人）
  • （残り5人）
  • （残り5人）
  • （残り5人）
  • （残り5人）
  • （残り5人）
  • （残り5人）
【2】※ （残り4人）
ご希望の予約時間を選択してください。
時間（07/08）
  • （残り0人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
【3】※ （残り5人）
ご希望の予約時間を選択してください。
時間（08/12）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
【4】※ （残り5人）
ご希望の予約時間を選択してください。
時間（09/09）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
【5】※ （残り5人）
ご希望の予約時間を選択してください。
時間（10/14）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
【6】※ （残り5人）
ご希望の予約時間を選択してください。
時間（11/11）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
【7】※ （残り5人）
ご希望の予約時間を選択してください。
時間（12/09）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
【8】※ （残り5人）
ご希望の予約時間を選択してください。
時間（01/13）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
【9】※ （残り5人）
ご希望の予約時間を選択してください。
時間（02/10）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
【10】※ （残り5人）
ご希望の予約時間を選択してください。
時間（03/10）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
  • （残り1人）
【11】
※
(200文字まで)
※
(200文字まで)
【12】
※
(200文字まで)
※
(200文字まで)
【13】※
(3文字まで)
歳
【14】※
(200文字まで)
【15】※
例：0942-30-9728、080-××××-××××　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※平日昼間（9：00～17：00）の時間帯に連絡のつく番号をご記入ください。

(100文字まで)
【16】※
日本以外の方は修正をお願いします。
(200文字まで)
【17】※
当日は、県庁から郵送された書類一式と本人確認ができるもの（マイナンバーカードや資格確認書等）をご持参ください。
【18】※
キャンセル時は必ずお電話（0942-30-9728）にてご連絡ください。
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お問い合わせ先
部署名 久留米市保健所保健予防課
電話番号 0942-30-9728
メールアドレス ho-yobou@city.kurume.lg.jp
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