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禁煙相談申し込み
健康推進課では禁煙に関する相談を受け付けています。
相談は喫煙をしている本人からの相談に限ります。
相談者の状況に応じた資料を作成し、禁煙を支援いたします。
１回の相談は30分程度です。
相談希望者に禁煙を強制することはありません。
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以下のエラーがあります。
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基本情報
【1】
氏名
※
(200文字まで)
【2】
氏名（フリガナ）
※
(全角カナ200文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【4】
電話番号
※
入力例：09087353096（ハイフン不要）
(数字11文字まで)
【5】
メールアドレス
【6】
希望する連絡方法
※
メール連絡を希望される方は必ずメールアドレスをご入力ください。
希望する連絡方法
電話
メール
【7】
電話希望時間帯
電話希望時間帯
何時でも可
午前中
PM12：00～13：00
午後
時間指定（以下にご記入をお願いします）
喫煙情報
【8】
タバコの種類
タバコの種類
紙巻きタバコ
加熱式タバコ（プルームテック、アイコス、グローなど）
その他
【9】
1日の喫煙本数
アイコス・グローを吸っている方はカートリッジの本数を、プルームテックを吸っている方はカプセルの個数を回答してください。
1日
本（個）
【10】
喫煙開始年齢
歳から
【11】
ニコチン依存度
朝、目覚めてから最初の1本を吸うまでの時間をお答えください。
ニコチン依存度
5分以内
30分以内
30分以上
【12】
禁煙経験
今まで禁煙にチャレンジしたことはありますか？【あり】の方は設問【13】へ
【なし】の方は設問【14】へお進みください。
禁煙経験
なし
あり
【13】
禁煙補助薬使用歴
(4個まで選択可能)
禁煙補助薬使用歴
ニコチンガム
ニコチンパッチ（市販）
ニコチンパッチ（医療用）
内服薬（バレニクリン/一般名：チャンピックス）
【14】
ニコチン依存症テスト
以下の質問で【はい】の場合はチェックをしてください
(10個まで選択可能)
ニコチン依存症テスト
問１．自分が吸うよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか？
問２．禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか？
問３．禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコがほしくてほしくてたまらなくなることがありましたか？
問４．禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか？ （イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加）
問５．問4でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか？
問６．重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか？
問７．タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？
問８．タバコのために自分に精神的問題（※）が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか？
問９．自分はタバコに依存していると感じることがありましたか？
問10．タバコが吸えないような仕事やつきあいを避けることが何度かありましたか？
【15】
禁煙に対する意識
当てはまるものにチェックをお願いします。
禁煙に対する意識
禁煙に関心はない
いつかは禁煙しようと考えている
1カ月以内に禁煙しようと考えている
【16】
禁煙に対する自信
「全く自信がない」を０％、「非常に自信がある」を100％とした場合のあなたの自信は何％ですか
％
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
健康福祉部保健所健康推進課
電話番号
0942309331
メールアドレス
ho-kenko@city.kurume.lg.jp
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