令和８年度　５歳児健診申し込みフォーム
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
本健診ではお子さまの健やかな成長を支援するため、必要に応じてお子さまが在籍する園や古賀市発達ルーム等と、日常生活の様子や健診結果について情報共有します。集団健診の対象者の決定にあたり、園からの情報を参考にさせていただくことがあります。


(1個まで選択可能)
必ずご確認の上、☑をお願いします
【2】※
(1個まで選択可能)
お子さまは、2026（令和８）年４月１日以降、継続して古賀市に住民票がありますか。
【3】※
(20文字まで)
姓
【4】※
(20文字まで)
名
【5】※
(20文字まで)
セイ
【6】※
(20文字まで)
メイ
【7】※
例）2023年４月１日→20230401※数字は半角で入力ください

(8文字まで)
【8】※
例）古賀　太郎
(20文字まで)
【9】※
(200文字まで)
古賀市
【10】※
(200文字まで)
【11】※
現在、就園していますか
【12】※
※2026（令和８）年４月１日時点で在籍している園をご回答ください
(30文字まで)
【13】※
(3個まで選択可能)
現在、療育等に通われていますか（過去に通っていましたか）
【14】※
(7個まで選択可能)
今回、申し込もうと思われた理由をお聞かせください
【15】※
お子さまについて、日常生活における関わり方や対応の面で困っていることがありますか
【16】※
例）癇癪、友達とのトラブルが多い、偏食　等


(9999文字まで)
【17】※
園から、お子さまの発達面についてお話があったことがありますか
【18】※
(9999文字まで)
【19】※
※集団健診の対象となった方へのご案内は、５月末頃を予定しています。１回目の日程を希望される方はご注意ください。
※希望者多数の場合等、ご希望に添えないこともありますので、ご了承ください。

集団健診の対象となった場合、受診の希望日
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お問い合わせ先
部署名 古賀市子ども家庭センター子育て支援係
電話番号 092-942-1515
メールアドレス kosodateshien@city.koga.fukuoka.jp
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