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令和6年度福岡県在宅医療・介護サービス安全確保対策推進事業費補助金交付申請における役員一覧の提出
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【1】
令和6年度福岡県在宅医療・介護サービス安全確保対策推進事業費補助金の交付申請を行う、在宅医療機関等又は訪問介護事業所等の名称を入力してください。※補助金交付申請書と同じ名称を記入してください。

(200文字まで)
【2】
事業所番号(医療機関等コード、介護保険事業所番号)を入力してください。

(200文字まで)
【3】
在宅医療機関等又は訪問介護事業所等の所在地を入力してください。
(200文字まで)
【4】
例:代表取締役 福岡 太郎

(200文字まで)
【5】
例:福岡 太郎

(200文字まで)
【6】
担当者と連絡のとれる電話番号を入力してください。
※フリーダイヤルは入力できませんので、ご留意ください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
本補助金に係る連絡先の情報を入力してください。
※メールアドレスについては、担当者が変更になっても連絡のつくメールアドレス(代表のアドレス等)を入力してください。
【8】
交付申請受付後、県から郵送にて文書を送付することがあります。その際の文書のお届け先を入力してください。

(200文字まで)
【9】
県から郵送にて文書を送付する際のお届け先の名称を入力してください。
例:社会福祉法人 福岡県庁 総務課

(200文字まで)
【10】
役員一覧をこちらに添付してください。
※必ず県が指定した様式に入力のうえ、ご提出ください。
※EXCEL形式のまま提出してください。
pdf等には変換しないでください

(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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