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産婦健康診査助成金交付申請
産婦健康診査の費用の助成を受けるための申請フォームです。
委託医療機関以外で健診を受けた方が対象です。
委託医療機関で健診を受けた方は、申請は不要です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
須恵町産婦健康診査事業実施要項第8条の規定により次のとおり助成金を申請します。なお、交付決定後は、交付決定額を請求します。
【1】
申請日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
申請者氏名
※
(200文字まで)
【3】
産婦との続柄
※
産婦との続柄
本人
夫
その他
【4】
申請者の電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
産婦氏名
※
(200文字まで)
【6】
産婦生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
住民票のある住所
※
(200文字まで)
【8】
受診医療機関名
※
(例)○○クリニック
(200文字まで)
【9】
産婦健診を受けた回数
※
産婦健診を受けた回数
1回
2回
【10】
受診日(1回目)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
健診の自己負担額(1回目)
※
円
【12】
申請額(1回目)
※
上限5,000円
自己負担額の合計が5,000円以下の場合は、自己負担額を入力してください
(5000以下)
円
【13】
受診日(2回目)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
健診の自己負担額(2回目)
※
円
【15】
申請額(2回目)
※
上限5,000円
自己負担額の合計が5,000円以下の場合は、自己負担額を入力してください
(5000以下)
円
【16】
助成金申請合計額
?
円
【17】
振込口座
※
金融機関情報
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行
銀行名
支店名
口座種別
普通
当座
口座番号
口座名義(カタカナ入力)
【18】
健診の領収書及び診療明細書の写し(1回目分)
※
健診内容・金額が記載されているものを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【19】
健診の領収書及び診療明細書の写し(予備)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【20】
健診の領収書及び診療明細書の写し(2回目分)
※
健診内容・金額が記載されているものを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【21】
健診の領収書及び診療明細書の写し(予備2)
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【22】
健診結果の写し
※
母子手帳の「出産後の母体の経過」欄などを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【23】
健診結果の写し(予備)
結果の分かる紙が複数ある場合など、こちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
須恵町役場こども家庭課 こども家庭センター
電話番号
092-687-1530
ふくおか電子申請サービス