産婦健康診査助成金交付申請
産婦健康診査の費用の助成を受けるための申請フォームです。
委託医療機関以外で健診を受けた方が対象です。
委託医療機関で健診を受けた方は、申請は不要です。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
須恵町産婦健康診査事業実施要項第8条の規定により次のとおり助成金を申請します。なお、交付決定後は、交付決定額を請求します。
【1】
【2】
(200文字まで)
【3】
産婦との続柄
【4】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
(200文字まで)
【6】
【7】
(200文字まで)
【8】
(例)○○クリニック
(200文字まで)
【9】
産婦健診を受けた回数
【10】
【11】
【12】
上限5,000円
自己負担額の合計が5,000円以下の場合は、自己負担額を入力してください

(5000以下)
【13】
【14】
【15】
上限5,000円
自己負担額の合計が5,000円以下の場合は、自己負担額を入力してください

(5000以下)
【16】
【17】















【18】
健診内容・金額が記載されているものを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【19】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【20】
健診内容・金額が記載されているものを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【21】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【22】
母子手帳の「出産後の母体の経過」欄などを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【23】
結果の分かる紙が複数ある場合など、こちらに添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 須恵町役場こども家庭課 こども家庭センター
電話番号 092-687-1530
ふくおか電子申請サービス