HARPフォーム受付

「子ども医療証」保険内容の変更の手続き

子どもが加入する医療保険の内容に変更がある場合に申請してください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申請者（保護者）の情報

【1】氏名※

例）古賀　花子
(50文字まで)

【2】住所※

(100文字まで)

〒

【3】子どもとの続柄※

【4】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【5】メールアドレス

※受付完了メールを送信します。

【6】本人確認ができるもの※

運転免許証、マイナンバーカード、パスポートのうちいずれか１点の画像データを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

子どもの情報

【7】氏名※

例）古賀　桜
(50文字まで)

【8】生年月日※

年月日

【9】現在加入している医療保険について※

健康保険証もしくは医療保険の資格証明書の画像データを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)