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国民健康保険高額療養費支給申請（口座登録）
医療機関に支払った１ヵ月分の一部負担金が一定額（自己負担限度額）を超えた場合、その超えた分が高額療養費として払い戻されます。一度銀行口座を登録すると、古賀市国民健康保険に加入している間は登録が継続します。
※世帯主の変更があった場合は再登録が必要です。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
　今後、私の世帯に支給される高額療養費は、本申請で登録する口座への支給を申請します。
　なお、重度障がい者医療・子ども医療・ひとり親家庭等医療費助成の利用にともない高額療養費が発生した場合には、国民健康保険で支給すべき金額の全部又は一部を古賀市の判断で重度障がい者医療・子ども医療・ひとり親家庭等医療に払い戻すことを承諾します。また、過誤等により支給額に変更が生じた場合は、他の支給月の支給額と調整を行うことを承諾いたします。

高額療養費の支給について（承諾事項）
【2】※
代理人による手続きの場合は、代理人が申請者となります。
(50文字まで)
【3】※
【4】※
(100文字まで)
〒
【5】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】※
こちらに入力したメールアドレス宛に電子申請の受付完了通知を送信します。
【7】※
申請者の本人確認書類の画像データを添付してください。【本人確認書類の例】
・運転免許証　・マイナンバーカード　・在留カード　・パスポート　等
※上記の証明書をお持ちでない方は保険証と本人名義の通帳の画像データを添付してください。

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【8】※
申請者の方は高額療養費支給申請をする世帯の世帯主ですか。
世帯主確認
【9】※
高額療養費支給申請をする世帯の世帯主氏名を入力してください。
(50文字まで)
【10】※
【11】※
世帯主住所
【12】※
(100文字まで)
〒
【13】※
世帯主の健康保険証、マイナンバーカード、運転免許証のいずれか１点の画像データを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】※
高額療養費は世帯主名義の口座に支給します。マイナンバーカードをお持ちで公金受取口座を登録していない方はマイナポータルから登録が可能です。

高額療養費支給口座
【15】※
世帯主名義の口座を登録してください。

【ゆうちょ銀行を登録される方へ】
ゆうちょ銀行の支店名は漢数字三ケタです。通帳１ページ目下部に記載がありますのでご確認ください。
古賀支店の支店名は「七四八」です。
















【16】※
高額療養費は最短で受診月の４ヵ月後に支給されますが、医療機関からの請求内容について疑義が生じた場合は審査支払機関に審査を依頼するため支給が遅れる場合があります。希望する方へは、支給が遅れる場合その旨を文書にて通知いたします。

支給が遅れる場合の遅延通知の希望
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 市民国保課　国保係
電話番号 092-942-1193
メールアドレス kokuho@city.koga.fukuoka.jp
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