那珂川市市民健診受診券発行届
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
入力例:那珂川 太郎
※姓名を入力ください

(全角30文字まで)
【2】
入力例:ナカガワ タロウ
(全角カナ30文字まで)
【3】
性別
【4】
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
( 2026/03/31現在 歳 )
【5】
※設問【4】で表示されている年齢で、半角数字のみ入力ください

(数字3文字まで)
【6】
受診券は受診券発行希望者の住民票の住所にのみお送りします(その他の住所にはお送りできません)
入力例:那珂川市〇〇 △ー△ー△ なかがわアパート □□□号室 
※建物名、部屋番号まで入力ください


(200文字まで)
【7】
日中ご連絡が取れる電話番号を入力ください
固定電話の場合、市外局番から入力ください

 入力例:0123456789、012-345-6789
【8】
申請内容について市から確認が必要な場合等に使用します
【9】
※郵送の場合、1週間程度お時間をいただきます(年末年始を除く)
※来庁の場合、電子申請した翌日以降に窓口にお越しください
※受診券は、6月下旬以降より順次発行いたします。それ以前に申請された場合は、受診券が発行できるまでお待ちください。

受診券の受け取り方法
【10】
(6個まで選択可能)
受診したい健(検)診をお選びください(※複数回答可)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 那珂川市役所健康課(保健センター)
電話番号 092-953-2211
メールアドレス kenko@city-nakagawa.fukuoka.jp
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