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那珂川市市民健診受診券発行届
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
入力例:那珂川 太郎
※姓名を入力ください
(全角30文字まで)
【2】
フリガナ
※
入力例:ナカガワ タロウ
(全角カナ30文字まで)
【3】
性別
※
性別
男性
女性
【4】
生年月日
※
入力例:2025/01/01、2025/1/1
( 2026/03/31現在
?
歳 )
【5】
年齢(2026年3月31日時点の年齢)
※
※設問【4】で表示されている年齢で、半角数字のみ入力ください
(数字3文字まで)
【6】
住所(受診券発行希望者の住所)
※
受診券は受診券発行希望者の住民票の住所にのみお送りします(その他の住所にはお送りできません)
入力例:那珂川市〇〇 △ー△ー△ なかがわアパート □□□号室
※建物名、部屋番号まで入力ください
(200文字まで)
【7】
電話番号
※
日中ご連絡が取れる電話番号を入力ください
固定電話の場合、市外局番から入力ください
入力例:0123456789、012-345-6789
【8】
メールアドレス
※
申請内容について市から確認が必要な場合等に使用します
【9】
受診券の受け取り方法
※
※郵送の場合、1週間程度お時間をいただきます(年末年始を除く)
※来庁の場合、電子申請した翌日以降に窓口にお越しください
※受診券は、6月下旬以降より順次発行いたします。それ以前に申請された場合は、受診券が発行できるまでお待ちください。
受診券の受け取り方法
郵送
来庁(保健センター窓口)
【10】
受診したい健(検)診をお選びください(※複数回答可)
※
(6個まで選択可能)
受診したい健(検)診をお選びください(※複数回答可)
胃がん検診(胃内視鏡検査)(※前年度受けた方は対象外)
大腸がん検診
乳がん検診(※41歳の方を除き、前年度受けた方は対象外)
子宮頸がん検診(※21歳の方を除き、前年度受けた方は対象外)
一般健診(※病院での一般健診は40歳以上の生活保護受給者のみ。30~39歳の一般健診は集団健診でお申し込みください)
歯科健診
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
那珂川市役所健康課(保健センター)
電話番号
092-953-2211
メールアドレス
kenko@city-nakagawa.fukuoka.jp
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