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託児サービスの受付（重力の光）
「重力の光」上映に伴う託児サービスの受付フォームです。
チケットをお買い求めの上、本フォームにてお申込みください。

＜託児概要＞
実施日時　令和6年11月30日（土）、12月 1日（日）　
　　　　　　　　※2日間ともに、13時15分～終演30分後まで

　　　　　　　　
実施場所　久留米シティプラザ　スタジオ３
対　　象　生後3か月～未就学児のお子さま
料　　金　無料
定　　員　10名程度

託児サービス希望の方は、以下フォームに必要事項をご入力ください。

※1件の申込につき、1名様分の情報をご入力ください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
託児希望日
【2】※
お子さまの名前（ふりがな）をご記入ください。
(50文字まで)
【3】※
記入例）〇歳〇カ月
(200文字まで)
【4】※
お子さまの性別
【5】※
(50文字まで)
【6】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
ご入力いただくと、受付完了メールをお送りいたします。
【8】※
公演日が近くなりましたら、ご案内資料を郵送にてお送りいたします。
(50文字まで)
〒
【9】
その他、何か連絡事項がございましたらご記入ください。
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 久留米シティプラザ事業制作課
電話番号 0942-36-3084
メールアドレス kcp-j@city.kurume.lg.jp
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