10/13【ヒューマンライツシアター】託児申込み
【ヒューマンライツシアター】
日時：令和８年１０月１３日(火)１８時開場/１８時半上映
会場：コスモスプラザふれあいホール（筑前町篠隈３７３）
託児料金：無料　※生後３ヵ月～小学６年生まで
申込期限：令和８年１０月６日(火)１５:００まで


当日１８時より受付を開始します。
託児を申込みされた方は、受付時にお申し出ください。
受付場所：コスモスプラザ　エントランスホール　
託児場所：コスモスプラザ　プレイルーム
託児当日のお願い※必ずお読みください
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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申請者記入欄
【1】※
（例：筑前　花子）
(200文字まで)
【2】※
ハイフンをいれてください（例）○○○－○○○○－○○○○
(200文字まで)
【3】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【4】※
託児の人数が５人以上の場合、その他を選択し人数を入力してください。
託児人数
１人目のお子様
【5】※
ひらがなで入力してください。
(200文字まで)
【6】※
（例：〇才〇ヵ月）※10/13(上映会)時点の年齢をご入力ください
(200文字まで)
【7】※
（１人目）性別
【8】※
有の方は、アレルギーの食品名等入力してください。
（１人目）アレルギーの有無
【9】※
(200文字まで)
２人目のお子様
【10】※
ひらがなで入力してください。
(200文字まで)
【11】※
（例：〇才〇ヵ月）※10/13(上映会)時点の年齢をご入力ください
(200文字まで)
【12】※
（２人目）性別
【13】※
有の方は、アレルギーの食品名等入力してください。
（２人目）アレルギーの有無
【14】※
(200文字まで)
３人目のお子様
【15】※
ひらがなで入力してください。
(200文字まで)
【16】※
（例：〇才〇ヵ月）※10/13(上映会)時点の年齢をご入力ください
(200文字まで)
【17】※
（３人目）性別
【18】※
有の方は、アレルギーの食品名等入力してください。
（３人目）アレルギーの有無
【19】※
(200文字まで)
４人目のお子様
【20】※
ひらがなで入力してください。
(200文字まで)
【21】※
（例：〇才〇ヵ月）※10/13(上映会)時点の年齢をご入力ください
(200文字まで)
【22】※
（４人目）性別
【23】※
有の方は、アレルギーの食品名等入力してください。
（４人目）アレルギーの有無
【24】※
(200文字まで)
【25】※
託児の人数が５人以上の場合、備考欄にて ■お子様のおなまえ（ひらがな）
■年齢（〇才〇ヵ月）※10/13(上映会)時点の年齢をご入力ください
■アレルギーの有無
⇒アレルギーがある場合は、アレルギーの食品名等を
ご入力ください

(200文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 人権・同和対策室
電話番号 0946-42-6612
メールアドレス jinken@town.chikuzen.fukuoka.jp
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