このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
読み上げる
令和7年度 こどもまんなかフォーラム「地域(まち)で暮らそう!-医療的ケア児・者のライフステージを考える-
令和7年8月30日(土)13:00~16:20(受付12:30~)
そぴあしんぐう 大ホール に於いて開催予定のフォーラム申し込み手続きページです。
参加人数把握のため、お手数をおかけしますが1名ずつ申請してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
(200文字まで)
【2】
ふりがな
※
(全角200文字まで)
【3】
TEL
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
メールアドレス
※
開催についての連絡事項があるときに利用させていただきます。
【5】
居住地
※
申込者の居住地をお願いします。
ご所属所在地・個人の居住地どちらでも構いません。
居住地
福岡・糸島圏域(福岡市、糸島市)
粕屋圏域(古賀市、新宮町、久山町、篠栗町、粕屋町、志免町、須恵町、宇美町)
宗像圏域(宗像市、福津市)
筑紫圏域(那珂川市、大野城市、春日市、太宰府市、筑紫野市)
北九州圏域(北九州市、岡垣町、芦屋町、水巻町、遠賀町、中間市)
直方・鞍手圏域(宮若市、鞍手町、小竹町、直方市)
飯塚圏域(飯塚市、桂川町、嘉麻市)
田川圏域(田川市、福智町、糸田町、香春町、赤村、大任町、川崎町、添田町)
京築圏域(苅田町、行橋市、みやこ町、築上町、豊前市、上毛町、吉富町)
甘木・朝倉圏域(朝倉市、筑前町、東峰村)
久留米圏域(久留米市、小郡市、大刀洗町、うきは市、大木町、大川町)
八女・筑後圏域(八女市、広川町、筑後市)
有明圏域(柳川市、みやま市、大牟田市)
県外
【6】
所属
※
どちらかを選択してください。
関係者所属・その他を選択したとき、事業所等の所属がある場合はご記入ください。
所属
医療的ケア児又はそのご家族
関係者所属・その他
【7】
職種
※
職種のご記入をお願いします
職種
当事者ご家族・ご本人
医師、看護師等医療従事者
相談支援専門員、相談員、医療ソーシャルワーカー、小児慢性特定疾病児童等自立支援員
保育士、児童指導員等
幼稚園教員、教員等学校関係者
介護福祉士等福祉専門職
行政関係者、保健師
その他
【8】
連絡事項
ご参加にあたり、車いす等や医療的ケアが必要な方など 配慮が必要な場合や連絡事項があればご記入ください。
必要に応じてセンターから問い合わせることがあります。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
福岡県医療的ケア児支援センター
電話番号
092-692-1601
メールアドレス
ikeaji-sc@pref.fukuoka.lg.jp
ふくおか電子申請サービス