このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
読み上げる
飯塚市男女共同参画出前講座申込
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申込団体・グループ名
※
(100文字まで)
【2】
代表者氏名
※
(50文字まで)
【3】
団体・グループの活動内容
※
(200文字まで)
【4】
担当者氏名
※
(50文字まで)
【5】
担当者住所
※
(100文字まで)
【6】
担当者電話番号
※
ハイフンなしで入力ください。
(20文字まで)
【7】
担当者メールアドレス
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
希望日(第一希望)
※
申込日から3週間以降の日にちを入力ください。(土日祝を除く)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
希望時間(第一希望)
※
10:00~20:00の間で入力ください。
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
:
00
30
00
30
00
【10】
希望日(第二希望)
※
申込日から3週間後の日にちを入力ください。(土日祝を除く)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
希望時間(第二希望)
※
10:00~20:00の間で入力ください。
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
:
00
30
00
30
00
【12】
希望日(第三希望)
※
申込日から3週間後の日にちを入力ください。(土日祝を除く)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
希望時間(第三希望)
※
10:00~20:00の間で入力ください。
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
:
00
30
00
30
00
【14】
会場名(予定)
※
(50文字まで)
【15】
会場所在地
※
(50文字まで)
【16】
参加人数
※
(10文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
飯塚市市民協働部男女共同参画推進課
電話番号
0948-22-7058
メールアドレス
sunkusu@city.iizuka.lg.jp
ふくおか電子申請サービス