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【マイナ保険証を持っている人のみ】古賀市 資格確認書の交付申請
マイナンバーカードの保険証利用登録をしている方が「資格確認書」の交付を希望する場合の手続きです。
「資格確認書」は受付完了後、特定記録郵便で郵送いたします（一週間程度）※年末年始を除く。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
この手続きは、マイナンバーカードの保険証利用登録をしている方が、カードでの受診が困難な事情がある場合に「資格確認書」の交付を申請するためのものです。

★現在交付されている保険証の有効期限が令和７年４月１日以降になっている人は、令和７年度（令和７年４月１日）以降に申請してください。

★マイナンバーカードを持っていない人、マイナンバーカードを持っているが保険証利用登録をしていない人は申請不要です（資格確認書は自動的に交付されます）。

★「資格確認書」は原則として年度ごと（有効期限ごと）に更新手続きが必要です。

★後期高齢者医療保険の方、社会保険加入者の方など、古賀市国民健康保険加入者以外の方の手続きはできません。
【1】※
同意事項
【2】※
資格確認書が必要な方の氏名を記載してください。
この手続きでは同一世帯の国民健康保険加入者分は申請者を含め６人分まとめて手続きができます。
複数名分を申請する場合は代表者の氏名を入力してください。

(45文字まで)
【3】※
【4】※
住民票上の住所を記載してください。
(100文字まで)
〒
【5】※
こちらに入力したメールアドレスに受付完了メールを送信します。
【6】※
連絡先を選択してください。

申請者電話番号１
【7】※
できるだけ連絡のつきやすい番号を記載してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】※
できるだけ連絡のつきやすい番号を記載してください。
電話番号の後ろに連絡先となる方の氏名と続柄（関係性）を記載してください。

入力例：０９０－００００－００００（古賀一郎・夫）

(30文字まで)
【9】※
申請者のマイナンバーカードの顔写真がついている面の画像データを添付してください。
マイナンバーカードを返却している場合は運転免許証などその他の本人確認書類の画像データを添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】※
受診している病院にカードリーダーがない、入院先や介護施設等に資格確認書を預ける必要がある、などの理由であれば「マイナンバーカードでの受診が困難であるため」を選択してください。

資格確認書の交付を希望する理由
【11】※
マイナンバーカードでの受診が困難である方のうち、高齢者の方や障がいのある方など、年度ごとに「資格確認書」の更新を行うことが難しい方は「要配慮者」の申し出をすることで「資格確認書」が自動更新され、毎年の手続きが不要となります。
「要配慮者」の申し出をしていない方へは「資格確認書」の自動更新はありません。
要配慮者の申し出
【12】※
該当する理由を選択してください。また、今後更新手続きが可能となった場合は自動更新を中止しますのでお申し出ください。
※その他を選んだ方は理由を記載してください。理由によっては「要配慮者」であると認められない場合があります。

要配慮者の申し出理由
【13】※
追加者
【14】※
(45文字まで)
【15】※
(追加者１)資格確認書の交付を希望する理由
【16】※
マイナンバーカードでの受診が困難である方のうち、高齢者の方や障がいのある方など、年度ごとに「資格確認書」の更新を行うことが難しい方は「要配慮者」の申し出をすることで「資格確認書」が自動更新され、毎年の手続きが不要となります。
「要配慮者」の申し出をしていない方へは「資格確認書」の自動更新はありません。
（追加者１）要配慮者の申し出
【17】※
該当する理由を選択してください。また、今後更新手続きが可能となった場合は自動更新を中止しますのでお申し出ください。
※その他を選んだ方は理由を記載してください。理由によっては「要配慮者」であると認められない場合があります。

(追加者１)要配慮者の申し出理由
【18】※
追加者
【19】※
(45文字まで)
【20】※
(追加者２)資格確認書の交付を希望する理由
【21】※
マイナンバーカードでの受診が困難である方のうち、高齢者の方や障がいのある方など、年度ごとに「資格確認書」の更新を行うことが難しい方は「要配慮者」の申し出をすることで「資格確認書」が自動更新され、毎年の手続きが不要となります。
「要配慮者」の申し出をしていない方へは「資格確認書」の自動更新はありません。
（追加者２）要配慮者の申し出
【22】※
該当する理由を選択してください。また、今後更新手続きが可能となった場合は自動更新を中止しますのでお申し出ください。
※その他を選んだ方は理由を記載してください。理由によっては「要配慮者」であると認められない場合があります。

(追加者2)要配慮者の申し出理由
【23】※
追加者
【24】※
(45文字まで)
【25】※
(追加者３)資格確認書の交付を希望する理由
【26】※
マイナンバーカードでの受診が困難である方のうち、高齢者の方や障がいのある方など、年度ごとに「資格確認書」の更新を行うことが難しい方は「要配慮者」の申し出をすることで「資格確認書」が自動更新され、毎年の手続きが不要となります。
「要配慮者」の申し出をしていない方へは「資格確認書」の自動更新はありません。
(追加者３)要配慮者の申し出
【27】※
該当する理由を選択してください。また、今後更新手続きが可能となった場合は自動更新を中止しますのでお申し出ください。
※その他を選んだ方は理由を記載してください。理由によっては「要配慮者」であると認められない場合があります。

(追加者３)要配慮者の申し出理由
【28】※
追加者
【29】※
(45文字まで)
【30】※
(追加者4)資格確認書の交付を希望する理由
【31】※
マイナンバーカードでの受診が困難である方のうち、高齢者の方や障がいのある方など、年度ごとに「資格確認書」の更新を行うことが難しい方は「要配慮者」の申し出をすることで「資格確認書」が自動更新され、毎年の手続きが不要となります。
「要配慮者」の申し出をしていない方へは「資格確認書」の自動更新はありません。
(追加者4)要配慮者の申し出
【32】※
該当する理由を選択してください。また、今後更新手続きが可能となった場合は自動更新を中止しますのでお申し出ください。
※その他を選んだ方は理由を記載してください。理由によっては「要配慮者」であると認められない場合があります。

(追加者4)要配慮者の申し出理由
【33】※
追加者
【34】※
(45文字まで)
【35】※
(追加者5)資格確認書の交付を希望する理由
【36】※
マイナンバーカードでの受診が困難である方のうち、高齢者の方や障がいのある方など、年度ごとに「資格確認書」の更新を行うことが難しい方は「要配慮者」の申し出をすることで「資格確認書」が自動更新され、毎年の手続きが不要となります。
「要配慮者」の申し出をしていない方へは「資格確認書」の自動更新はありません。
(追加者5)要配慮者の申し出
【37】
住民票上の住所地以外に送付を希望する場合、送付先を記載してください。
（●●様方、●●病院●病棟、などの記載がない場合、郵便物が届かないことがありますのでご注意ください）
※今回の資格確認書の送付のみ有効です。

(100文字まで)
〒
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 市民国保課国保係
電話番号 092-942-1193
メールアドレス kokuho@city.koga.fukuoka.jp
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