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久留米市 高齢者帯状疱疹予防接種 接種券再発行申請
高齢者の帯状疱疹予防接種の対象者には、年度の当初に「帯状疱疹ワクチンのハガキ」を送付しています。接種の際には必ず医療機関へ持参していただく必要があります。紛失や破損などで再発行が必要な場合は、こちらから申請してください。申請後、郵送でご自宅に再送致します。お届けまでは1週間程度要します。なお、申請後に対象者でない場合は、その旨をお知らせいたします。電話では接種の状況をお伝えできませんので、ご了承ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者の氏名
※
(200文字まで)
【2】
再発行が必要な方の氏名
※
帯状疱疹予防接種を受ける方の氏名を入力してください。
(200文字まで)
【3】
接種を受ける人の生年月日
※
(注意)今年度内に65歳、70歳、75歳、80歳、85歳、90歳、95歳、100歳以上になる人
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【4】
接種を受ける人の住所
※
(注意)住所が久留米市の方しか申請ができません。
(9999文字まで)
〒
【5】
電話番号
※
申請者や接種を受ける人の連絡がつく電話番号を記載してください
(200文字まで)
【6】
申請の理由
※
申請の理由
転入
紛失
汚損
その他
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
保健予防課 感染症チーム
電話番号
0942-30-9730
メールアドレス
ho-yobou@city.kurume.lg.jp
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