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福岡県臨床調査個人票電子化等推進事業補助金の交付申請について
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
医療機関名
※
(200文字まで)
【2】
医療機関の電話番号
※
(200文字まで)
【3】
医療機関の担当者氏名
※
(200文字まで)
【4】
医療機関のメールアドレス
連絡用メールアドレスがありましたら、ぜひご記入ください。
(200文字まで)
【5】
交付申請書(様式第1号)を添付してください。
※
※一式をひとつのPDFファイルとして統合し、ここに保存してもかまいません。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【6】
補助金所要額調書(様式第1号別紙1)を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】
補助金内訳書(様式第1号別紙2)を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
誓約書を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
見積書等、所要額が分かる資料を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
補助金の振込先が確認できる資料(通帳の写し等)を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
補助金概算払請求書(様式第3号)を添付してください。
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
その他参考となる資料があれば、適宜添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】
その他連絡事項
その他、連絡事項があればご記入ください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
保健医療介護部がん感染症疾病対策課
電話番号
092-643-3267
メールアドレス
shippei@pref.fukuoka.lg.jp
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