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古賀市 国民健康保険に関する証等の再交付申請
古賀市国民健康保険から発行されている証明書や通知等の再交付申請です。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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★この手続きは、古賀市国民健康保険から交付された資格確認書や限度額適用認定証等を再交付する場合の手続きです。

★この手続きで新規申請や更新手続きはできません。

★後期高齢者医療保険の方、社会保険加入者の方など、古賀市国民健康保険加入者以外の方の手続きはできません。
【1】※
再交付が必要な方の氏名を記載してください。
この手続きでは同一世帯の国民健康保険加入者分は申請者を含め６人分まとめて手続きができます（医療費のお知らせの再交付のみの場合を除く）。
複数名分を申請する場合は代表者の氏名を入力してください。

(45文字まで)
【2】※
【3】※
住民票上の住所を記載してください。
(100文字まで)
〒
【4】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】※
こちらに入力したメールアドレスに受付完了メールを送信します。
【6】※
申請者の運転免許証、マイナンバーカード、在留カードのいずれか１点の画像データを添付してください。

※上記証明書がない場合は下記から２点の画像データを添付してください。
・各種医療証　・介護保険証　・本人名義の預金通帳　・年金手帳

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】※
再交付を希望する証等を選択してください（複数回答可）。

【注意事項】
資格確認書と資格情報のお知らせはマイナ保険証の有無によりいずれかが発行されているため、最終発行履歴分を再交付します。

(4個まで選択可能)
再交付を希望する証等
【8】※
医療費のお知らせの再交付が必要な期間を入力してください。
【例】
・令和６年５月受診分のみ
・令和６年１月受診分から最新分まですべて

(200文字まで)
【9】※
追加者
【10】※
(45文字まで)
【11】※
再交付を希望するものを選択してください（複数回答可）。

【注意事項】
資格確認書と資格情報のお知らせはマイナ保険証の有無によりいずれかが発行されているため、最終発行履歴分を再交付します。

(3個まで選択可能)
再交付を希望する証等１
【12】※
追加者
【13】※
(45文字まで)
【14】※
再交付を希望するものを選択してください（複数回答可）。

【注意事項】
資格確認書と資格情報のお知らせはマイナ保険証の有無によりいずれかが発行されているため、最終発行履歴分を再交付します。

(3個まで選択可能)
再交付を希望する証等２
【15】※
追加者
【16】※
(45文字まで)
【17】※
再交付を希望するものを選択してください（複数回答可）。

【注意事項】
資格確認書と資格情報のお知らせはマイナ保険証の有無によりいずれかが発行されているため、最終発行履歴分を再交付します。

(3個まで選択可能)
再交付を希望する証等３
【18】※
追加者
【19】※
(45文字まで)
【20】※
再交付を希望するものを選択してください（複数回答可）。

【注意事項】
資格確認書と資格情報のお知らせはマイナ保険証の有無によりいずれかが発行されているため、最終発行履歴分を再交付します。

(3個まで選択可能)
再交付を希望する証等４
【21】※
追加者
【22】※
(45文字まで)
【23】※
再交付を希望するものを選択してください（複数回答可）。

【注意事項】
資格確認書と資格情報のお知らせはマイナ保険証の有無によりいずれかが発行されているため、最終発行履歴分を再交付します。

(3個まで選択可能)
再交付を希望する証等
【24】
住民票上の住所地以外に送付を希望する場合、送付先を記載してください。
（●●様方、●●病院●病棟、などの記載がない場合、郵便物が届かないことがありますのでご注意ください）
※今回の再交付分の送付のみ有効です。

(100文字まで)
〒
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 市民国保課国保係
電話番号 092-942-1193
メールアドレス kokuho@city.koga.fukuoka.jp
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