システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたはスマートフォンのメールアドレスを入力してください。※hotmail.comはメールが届かない場合がありますので、なるべくそれ以外のアドレスをご入力ください。

対象児童（おひとり）の氏名を入力してください。
（例）糸島　太郎

(30文字まで)

対象児童（おひとり）の氏名のフリガナを入力してください。
（例）イトシマ　タロウ

(全角カナ30文字まで)

対象児童（おひとり）の学校名を入力してください。
（例）前原小

(全角30文字まで)

対象児童の保護者氏名を入力してください。

(30文字まで)

日中つながる携帯電話または固定電話番号を入力してください。
（例）09012345678（ハイフン不要）

(数字11文字まで)

当日来場する方法を教えてください。

イベント当日、工作で牛乳パックを使います。乾かした1L牛乳パックを1本持参してください。
(1個まで選択可能)

キッズアカデミア＠糸島では、活動にかかる費用に文部科学省の科学研究費助成事業研究助成金（科研費）が使用されています。研究の一環として、保護者の方に簡単なアンケート（任意）へのご協力をお願いします。（名前・住所等個人が特定される質問はありません）
(1個まで選択可能)

キッズアカデミア＠糸島では、活動にかかる費用に文部科学省の科研費が使用されています。これに伴い、活動の報告（学会や学術誌へ投稿）のために、当日の子どもたちの様子を写真で撮影させていただきます。

また、会場内では市職員や取材メディアによる写真や動画撮影が行われる可能性があります。撮影した写真や動画は、市広報紙・市ホームページ・取材メディアによるテレビ／新聞／雑誌／WEBなど・来年度チラシに掲載させていただく場合があります。

写真の使用への承諾の可否について、チェックをお願いします。

(1個まで選択可能)

(6個まで選択可能)