このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
環境依存文字について
読み上げる
くるめ「まちカメ」ボランティアへの登録申請
くるめ「まちカメ」ボランティアへの登録申請画面です。
安全運転や防犯などに率先して取り組むボランティア(個人・事業所・団体)を募集しています。
なお、次の事項に該当しないことを確認の上、申請してください。
・暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条に規定する暴力団又は暴力団員。
・暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
個人または企業、団体
※
個人または企業、団体
個人
企業、団体等
【2】
郵便番号
※
「-(ハイフン)」は入力しないでください
(半角英数7文字)
【3】
住所
※
(200文字まで)
【4】
氏名、または企業名、団体名
※
(100文字まで)
【5】
フリガナ(氏名、または企業名、団体名)
※
(全角カナ200文字まで)
【6】
代表者の役職・氏名
※
(50文字まで)
【7】
担当者の所属・氏名
※
本件の担当者の所属、氏名をご記入ください
(50文字まで)
【8】
ホームページへの掲載
※
くるめ「まちカメ」ボランティア登録団体一覧のページへの掲載を希望しますか
(1個まで選択可能)
ホームページへの掲載
希望する
希望しない
【9】
電話番号
※
連絡先をご記入ください
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
メール
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【11】
車両台数
※
ドライブレコーダー搭載車両台数
(数字1文字以上4文字まで)
台
【12】
防犯カメラ台数
※
※久留米市内に設置している防犯カメラが対象になります。
(数字1文字以上4文字まで)
台
【13】
ステッカー(マグネット)
※
縦10cm×横22cm
※車体用です。
(数字1文字以上4文字まで)
枚
【14】
ステッカー(シール)
※
縦10cm×横22cm
※窓や壁、ドア用です。車体でも可。
(数字1文字以上4文字まで)
枚
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
久留米市 協働推進部 安全安心推進課
電話番号
0942-30-9094
メールアドレス
anzen@city.kurume.lg.jp
ふくおか電子申請サービス