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飯塚市公立学校講師等志願書
臨時教員が必要なとき(産前・産後休暇、育児休業、病気休暇、教員の研修等による補充)に備えて、事前に登録をしていただくものです。
登録申請は年間を通じ、随時受付をいたします。
＜募集職種＞
小学校教員・中学校教員・養護教員・学校栄養職員・学校事務職員
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※
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×
申請者情報
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
採用希望年度
※
令和6年度
令和7年度
【3】
フリガナ
※
あなたの氏名のフリガナをカタカナで入力してください。
氏名の間に全角スペースを入力してください。例：「イイヅカ タロウ」
(全角カナ200文字まで)
【4】
氏名
※
あなたの氏名を入力してください。
氏名の間に全角スペースを入力してください。例：「飯塚太郎」の場合「飯塚 太郎」を入力
(200文字まで)
【5】
性別
※
性別を入力してください。
(1個まで選択可能)
性別
男
女
【6】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
年齢（採用希望年度4月1日現在）
※
(3文字まで)
歳
【8】
郵便番号
※
012-3456のように、半角ハイフンで区切って入力してください。
(20文字まで)
【9】
住所
※
記入例：〇〇県〇〇市〇〇〇〇番地〇
(200文字まで)
【10】
電話番号
※
電話番号（日中連絡の取れるもの）を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
電話番号２
上記以外の電話番号があれば入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【12】
メールアドレス
※
メールアドレスを入力してください。
【13】
職員番号
過去に福岡県の県費負担教職員として任用されたことがある場合、入力してください。
※アルファベットを含む7文字
(半角英数200文字まで)
【14】
希望職種（第一希望）
講師
養護教諭
学校事務
学校栄養職員
【15】
希望職種（第二希望）
講師
養護教諭
学校事務
学校栄養職員
【16】
希望職種（第三希望）
講師
養護教諭
学校事務
学校栄養職員
【17】
希望勤務形態
常勤
非常勤
どちらでもよい
【18】
希望校種
小学校
中学校
どちらでもよい
【19】
教員経験年数
教員経験年数を入力してください。
飯塚市以外での教員年数も含みます。（例：5年3月）
(200文字まで)
【20】
特別支援学級担当
希望する
希望しない
【21】
指導できる部活動名
(200文字まで)
【22】
運転免許
有
無
【23】
自動車通勤
可
不可
教育職員免許状
【24】
教員免許状の有無
※
未所持
取得済
取得予定
【25】
取得済（取得予定）の教員免許状の種別（主免許）
「小１種」「中専修」等記入してください。
(200文字まで)
【26】
教科・領域（主免許）
(200文字まで)
【27】
授与（予定）年月日（主免許）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
学歴（高校入学以降を入力）
高校入学から最終学歴（卒業見込みも含む）までを最終学歴から順に入力してください。
【28】
在学期間：始期（最終）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【29】
在学期間：終期（最終）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【30】
学校名（最終）
※
(200文字まで)
【31】
学部（最終）
(200文字まで)
【32】
学科（最終）
(200文字まで)
【33】
専攻（最終）
(200文字まで)
【34】
卒業・見込み等の別（最終）
※
卒業
卒業見込
修了
修了見込
中退
【35】
在学期間：始期（その前１）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【36】
在学期間：終期（その前１）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【37】
学校名（その前１）
(200文字まで)
【38】
学部（その前１）
(200文字まで)
【39】
学科（その前１）
(200文字まで)
【40】
専攻（その前１）
(200文字まで)
【41】
卒業・見込み等の別（その前１）
卒業
卒業見込
修了
修了見込
中退
【42】
在学期間：始期（その前２）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【43】
在学期間：終期（その前２）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【44】
学校名（その前２）
(200文字まで)
【45】
学部（その前２）
(200文字まで)
【46】
学科（その前２）
(200文字まで)
【47】
専攻（その前２）
(200文字まで)
【48】
卒業・見込み等の別（その前２）
卒業
卒業見込
修了
修了見込
中退
職歴
最終職歴から入力してください。
【49】
在職期間：始期（最終）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【50】
在職期間：終期（最終）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【51】
勤務先（最終）
(20文字まで)
【52】
職名（最終）
(20文字まで)
【53】
発令者（最終）
(20文字まで)
【54】
備考（最終）
(20文字まで)
【55】
在職期間：始期（その前１）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【56】
在職期間：終期（その前１）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【57】
勤務先（その前１）
(20文字まで)
【58】
職名（その前１）
(20文字まで)
【59】
発令者（その前１）
(20文字まで)
【60】
備考（その前１）
(20文字まで)
【61】
在職期間：始期（その前２）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【62】
在職期間：終期（その前２）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【63】
勤務先（その前２）
(20文字まで)
【64】
職名（その前２）
(20文字まで)
【65】
発令者（その前２）
(20文字まで)
【66】
備考（その前２）
(20文字まで)
その他
【67】
近親者について
三親等以内の教職員等がいる場合は記入してください。（例：〇〇学校 教諭 〇〇〇〇（父））
(200文字まで)
【68】
採用に当たって希望すること
(200文字まで)
【69】
災害時等の採用について
災害時等の採用に協力する場合は、災害時等の緊急時において、飯塚市以外の地区に採用されることがあります。（「協力する」とした場合でも、あなたの同意なしに採用を決定することはありません。）
協力する
協力しない
【70】
志願書の情報提供について
同意された場合は、他の公的教育機関（市町村教育委員会、教育事務所等）から採用希望の問い合わせがあった際、本志願書の写しを情報提供することがあります。その場合は、提供した情報をもとに、当該公的機関から講師等任用に関しての連絡を直接行うことがあります。
同意する
同意しない
【71】
特記事項
上記以外に所有している教員免許状やその他の資格免許があれば、入力してください。
(9999文字まで)
【72】
顔写真
顔写真の電子添付ファイル（jpg,jpeg等）を添付してください。添付ができない場合は、郵送または窓口持参でも受付けます。
撮影は正面のアングルからお願いします。
１．縦：４５ｍｍ以内
横：３５ｍｍ以内
（パスポート申請同規格）
２．単身胸から上部
３．帽子やサングラスは外してください。
登録できるファイルのサイズは、10(MB)までです。
登録できるファイルの種類は、
画像ファイル(jpg,jpeg,png)
です。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
学校教育課 教職員係
電話番号
0948-96-8501
メールアドレス
ed-kyouiku@city.iizuka.lg.jp
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