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介護保険料納付証明書（申告用）申請
確定申告や年末調整等で社会保険料控除の対象となる介護保険料の納付証明の申請ができます。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
このフォームは、古賀市に介護保険料を納めている又は過去5年間に納めたことがある人が対象です。

【1】
古賀市に介護保険料を納めたことがありますか。

事前確認
【注意事項】
・今回申請した納付証明は、原則、被保険者の住民票上の住所に送付します。

・介護保険料を口座引落し又は電子決済で納付されている人へは、年明け１月中旬頃に納付済通知書を送付いたします。日程にゆとりのある方はできるだけ納付済通知書をお待ちください。

・年金特別徴収（年金天引き）で納めている介護保険料は公的年金の源泉徴収票に記載されます。社会保険料控除の申告をするときは、特別徴収分が二重に計上されないようご注意ください。
【2】※
確認事項
必要な納付証明について
【3】※
(数字1文字以上2文字まで)
令和
年中納付分
【4】
必要な納付証明の年の入力が終わりましたら空白のまま次にお進みください。
(数字1文字以上2文字まで)
令和
年中納付分
【5】
必要な納付証明の年の入力が終わりましたら空白のまま次にお進みください。
(数字1文字以上2文字まで)
令和
年中納付分
【6】
必要な納付証明の年の入力が終わりましたら空白のまま次にお進みください。
(数字1文字以上2文字まで)
令和
年中納付分
【7】
必要な納付証明の年の入力が終わりましたら空白のまま次にお進みください。
(数字1文字以上2文字まで)
令和
年中納付分
納付証明が必要な人の情報
【8】※
(50文字まで)
【9】※
【10】※
住民票上の住所を入力してください。

(100文字まで)
〒
【11】※
連絡のつきやすい番号を入力してください。
(15文字まで)
【12】※
【１点でよいもの】
運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、パスポート　等

【２点必要なもの】
保険証、各種医療証、年金手帳（氏名記載のページ）、通帳（表紙）、社員証・学生証（名刺・名札は不可）　等　から２点


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】
画像データが２枚になる場合はこちらに添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】※
こちらに入力したアドレスに受付完了メールを送信します。
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 健康介護課　介護保険係
電話番号 092-942-1144
メールアドレス kaigo@city.koga.fukuoka.jp
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