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介護認定申請
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【同意事項】
介護（介護予防）サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護（要支援）認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び、主治医意見書を、古賀市から以下の関係機関に提示することに同意します。
・地域包括支援センター
・居宅介護支援事業所
・居宅サービス事業所
・地域密着型サービス事業所
・介護保険施設
・主治医意見書を記載した医師
・その他本事業の必要な範囲で関係する者
更新申請の場合、現在の有効期間内に結果通知が出る時は、延期通知の省略に同意します。
【1】
上記内容への同意
※
上記内容への同意
同意します。
申請者の情報※入力している人の情報
【2】
本人との関係性
※
親族の場合は、続柄を記入
本人との関係性
本人
代行業者
親族
【3】
名前
※
(20文字まで)
【4】
名前（ふりがな）
※
(20文字まで)
【5】
住所
※
郵便番号は、ハイフン区切り 入力例：811-××××
(100文字まで)
〒
【6】
電話番号
※
（ハイフン区切り） 入力例：012-345-6789
(15文字まで)
【7】
メールアドレス
※
【8】
申請者（入力している人）の本人確認書類
※
【1点で良いもの】運転免許証、マイナンバーカード、在留カード、パスポート 等
【2点必要なもの】
保険証、各種医療症、年金手帳（氏名記載のページ）、通帳（表紙）、社員証・学生証（名刺・名札は不可）等 から2点
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
申請者（入力している人）の本人確認書類2
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
提出代行事業者情報
※
提出代行事業者情報
地域包括支援センター
居宅介護支援事業所
介護保険施設等
【11】
事業者名
※
(50文字まで)
【12】
事業者番号
※
(10文字まで)
【13】
事業者所属確認
※
職員証等
(最大アップロードサイズ: 10MB)
認定を受ける人の基本情報
【14】
名前
※
(20文字まで)
【15】
名前（ふりがな）
※
(20文字まで)
【16】
住所
※
住所
申請者と同じ
申請者と異なる
【17】
住所
※
郵便番号は、ハイフン区切り 入力例：811-××××
(100文字まで)
〒
【18】
電話番号
※
電話番号
申請者と同じ
申請者と異なる
【19】
電話番号
※
（ハイフン区切り） 入力例：012-345-6789
(15文字まで)
【20】
申請区分
※
(1個まで選択可能)
申請区分
新規
更新
区分変更
【21】
申請理由
※
(200文字まで)
【22】
前回結果
※
要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５
【23】
現在の認定有効期間開始日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【24】
現在の認定有効期間終了日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【25】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【26】
年齢区分
※
年齢区分
40歳以上65歳未満
65歳以上
【27】
特定疾病情報
※
筋萎縮性側索硬化症
後縦靭帯骨化症
骨折を伴う骨粗しょう症
多系統萎縮症
初老期における認知症
脊髄小脳変性症
脊柱管狭窄症
早老症
糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
脳血管疾患
進行性核情勢麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
閉塞性動脈硬化症
関節リウマチ
慢性閉塞性肺疾患
がん
両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
【28】
被保険者番号
被保険者番号は、介護保険被保険者証に記載している10桁の数字です。
医療保険情報
【29】
保険者名
※
(20文字まで)
【30】
保険者番号
※
(8文字まで)
【31】
記号
(8文字まで)
【32】
番号
(20文字まで)
【33】
枝番
(20文字まで)
現在の状況
【34】
現在の状況
※
現在の状況
在宅
入院
施設入所
【35】
医療機関名
※
医療機関名
大岩外科胃腸科医院
かい整形外科
加野クリニック
亀山整形外科医院
北九州古賀病院
古賀中央病院
トーマ・クリニック
中山内科胃腸科医院
西牟田整形外科医院
福岡県障害者リハビリセンター
福岡聖恵病院
福岡東医療センター
その他
【36】
施設名
※
施設名
安居
いこいの里古賀
笑顔満開はなことば古賀
小野公園美原園
小野山荘
花梨
北九州古賀病院 介護医療院
清瀧の郷
グリーンホーム
グレース天神壱番館
グレース天神弐番館
けあビジョンホーム古賀
秋桜の郷
こはる茶屋
たいよう古賀館
toco home
どんぐり
ナーシングホーム花見東
ハイマート桑の実
ひより茶屋
びはらホームこすもす館
ブライカ
みどり苑 ユニット棟
みどり苑
聖恵苑
りびんぐ 紀水庵
ルーエハイム安心
和光
わたしのお家
その他
【37】
所在市町村
※
(15文字まで)
【38】
電話番号
ハイフンなし
(15文字まで)
【39】
入院・入所日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【40】
退院・退所予定日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
過去6ヶ月間の入院等
【41】
過去６ヶ月の状況
過去６ヶ月の状況
在宅
入院
施設入所
【42】
医療機関名
※
医療機関名
大岩外科胃腸科医院
かい整形外科
加野クリニック
亀山整形外科医院
北九州古賀病院
古賀中央病院
トーマ・クリニック
中山内科胃腸科医院
西牟田整形外科医院
福岡県障害者リハビリセンター
福岡聖恵病院
福岡東医療センター
その他
【43】
施設名
※
施設名
安居
いこいの里古賀
笑顔満開はなことば古賀
小野公園美原園
小野山荘
花梨
北九州古賀病院 介護医療院
清瀧の郷
グリーンホーム
グレース天神壱番館
グレース天神弐番館
けあビジョンホーム古賀
秋桜の郷
こはる茶屋
たいよう古賀館
toco home
どんぐり
ナーシングホーム花見東
ハイマート桑の実
ひより茶屋
びはらホームこすもす館
ブライカ
みどり苑 ユニット棟
みどり苑
聖恵苑
りびんぐ 紀水庵
ルーエハイム安心
和光
わたしのお家
その他
【44】
入院・入所日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【45】
退院・退所日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
主治医
【46】
医療機関等情報
※
医療機関等情報
入院・入所中の病院等
入院・入所中以外の病院等
【47】
所在市町村
※
古賀市外の場合は、市町村名を入力してください。
所在市町村
古賀市
古賀市外
【48】
医療機関名（市内）
※
医療機関名（市内）
あさの内科クリニック
いけだ内科クリニック
植田脳神経外科医院
大岩外科胃腸科医院
かい外科胃腸科クリニック
かい整形外科
加野クリニック
亀山整形外科医院
かわくぼ脳神経外科
北九州古賀病院
北崎医院
古賀おなかぽんぽん内科
古賀中央病院
こがファミリー内科循環器内科
すなお医院
武市クリニック
ちどり医院
堤医院
トーマ・クリニック
中島内科医院
中山内科胃腸科医院
西牟田整形外科医院
林眼科病院付属古賀診療所
福岡県障害者リハビリセンター
福岡聖恵病院
福岡東医療センター
舞の里内科クリニック
みやざき整形外科
みやざわ耳鼻咽喉科医院
薬王寺在宅クリニック
やの循環器科内科クリニック
その他
【49】
医療機関名（市外）
※
(20文字まで)
【50】
主治医名
※
(20文字まで)
【51】
主治医名（ふりがな）
※
(20文字まで)
【52】
電話番号
（ハイフン区切り） 入力例：012-345-6789
(15文字まで)
【53】
最終受診日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【54】
次回受診予定日
未定の場合は、空白のまま次へお進みください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
状況
【55】
世帯状況
※
一人暮らし
昼間一人
夫婦世帯
家族と同居
施設
長期入院
その他
【56】
歩行
※
独歩
杖歩行
歩行器
伝え歩き
車いす
できない
【57】
聴力
※
普通
大きな声なら聞こえる
ほとんど聞こえない
【58】
意思疎通
※
できる
ときどきできる
ほとんどできない
【59】
認知症
※
認知症
無
有
【60】
認知症の気になる症状
(200文字まで)
【61】
現在の状況について、過去6か月以内で大きな心身状況の変化がありますか？
※
現在の状況について、過去6か月以内で大きな心身状況の変化がありますか？
無
有
【62】
発症年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【63】
具体的内容
(200文字まで)
【64】
身体障がい者手帳の所有の有無について
※
有の場合、障がいの部位を入力してください。
身体障がい者手帳の所有の有無について
無
有
【65】
障がいの部位
(20文字まで)
現在利用しているサービス
【66】
現在利用しているサービス
※
(13個まで選択可能)
現在利用しているサービス
利用しているサービスはない
デイサービス
福祉用具貸与、購入
住宅改修
ホームヘルパー
訪問看護
通所リハビリ
訪問リハビリ
訪問入浴介護
ショートステイ
介護施設入所
居宅療養管理指導
介護タクシー
その他
【67】
その他の場合、利用しているサービスを入力してください。
(200文字まで)
【68】
今後利用したいサービス
※
(13個まで選択可能)
今後利用したいサービス
デイサービス
福祉用具貸与、購入
住宅改修
ホームヘルパー
訪問看護
通所リハビリ
訪問リハビリ
訪問入浴介護
ショートステイ
介護施設入所
居宅療養管理指導
介護タクシー
その他
【69】
その他の場合、利用しているサービスを入力してください。
(200文字まで)
認定調査に関する連絡先１
【70】
連絡先対象者
※
連絡先対象者
本人
申請者
本人・申請者以外
【71】
本人との関係性
※
(10文字まで)
【72】
名前
※
病院スタッフで名前等が分からない場合は、病院スタッフと記載。
(20文字まで)
【73】
名前（ふりがな）
※
病院スタッフで名前等が分からない場合は、病院スタッフと記載。
(20文字まで)
【74】
電話番号１
※
（ハイフン区切り） 入力例：012-345-6789
(15文字まで)
【75】
電話番号２
（ハイフン区切り） 入力例：012-345-6789
(15文字まで)
【76】
連絡が取れる時間帯
指定時間等無い場合は、空白のままお進みください。
(30文字まで)
【77】
立ち合い希望
※
立ち合い希望
有
無
認定調査に関する連絡先２
調査に関する連絡先１の人と連絡が取れない場合の、連絡先を入力してください。無い場合は、空白のまま「【85】調査場所」にお進みください。
【78】
連絡先対象者
連絡先対象者
本人
申請者
本人・申請者以外
【79】
本人との関係性
(10文字まで)
【80】
名前
(20文字まで)
【81】
名前（ふりがな）
(20文字まで)
【82】
電話番号１
（ハイフン区切り） 入力例：012-345-6789
(15文字まで)
【83】
電話番号２
（ハイフン区切り） 入力例：012-345-6789
(15文字まで)
【84】
連絡が取れる時間帯
指定時間等無い場合は、空白のままお進みください。
(30文字まで)
【85】
立ち合い希望
立ち合い希望
有
無
調査場所
【86】
調査場所
※
調査場所
自宅
病院・施設
その他
自宅の情報
【87】
駐車場所
※
認定調査の際、調査員が自動車で伺います。ご自宅に駐車場所があるか回答をお願いします。
駐車場所
有
無
【88】
駐車場所情報
・駐車場所の詳細連絡あれば記載をお願いします。
・無の場合、提供できる情報があれば記載をお願いします。
(200文字まで)
病院・施設の情報
【89】
調査場所の基本情報
※
調査場所の基本情報
入院・入所中の病院等
入院・入所中以外の病院等
【90】
名称
※
(20文字まで)
【91】
病棟名
※
(10文字まで)
【92】
所在市町村
※
(15文字まで)
【93】
電話番号
ハイフンなし
(15文字まで)
【94】
担当者名
(20文字まで)
その他の情報
【95】
名称
(20文字まで)
【96】
住所
(100文字まで)
〒
都合の良い日時
【97】
都合の良い曜日
指定が無い場合は、空白のままお進みください。
(5個まで選択可能)
都合の良い曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
【98】
都合のいい時間
指定が無い場合は、そのままお進みください。
(6個まで選択可能)
都合のいい時間
9:00
9:30
10:00
13:30
14:00
その他
【99】
その他の場合、ご都合の良い時間を入力してください。
(200文字まで)
調査時の留意事項
【100】
留意事項
(2個まで選択可能)
留意事項
本人がいないところで伝えたいことがある
病名等配慮して欲しいことがある
【101】
留意事項を記入
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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