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様式第1号（第2条関係）

1 不正に許可を受けた場合は、 １年以下の拘禁刑もしくは５０万円以下の罰金、 またはこれが併科されます。（道路運送車両法第１０７条）

２ 許可証、番号標の有効期限が満了したときは、その日から５日以内に返納してください。この返納期限内に許可証、番号標を返納しないときは、 ６か月以下の拘禁刑または３０万円以下の罰金が科せられます。（道路運送車両法第１０８条）

３ 許可を受けた自動車であっても保安基準に適合しなければ、運行してはなりません。

４ 上記１ ～３に該当すると思われる場合は、 本申請に関する情報を管轄する警察署に情報提供します。


◎ 臨時運行許可を申請する方は、 下記の書類を必ず提示してください。

１ 自動車検査証、登録識別情報等通知書、自動車検査証返納証明書、登録事項等証明書など。

２ 自動車損害賠償責任保険証明書 （自動車損害賠償責任共済証明書を含む） 。

３ 申請人又は来庁者の住所が確認できるもの。
自動車運転免許証、マイナンバーカード、在留カードなど。


◎ 申請書記載方法

１ 車名は、 トヨタ、ニッサン、ホンダ、マツダ 等と記入して下さい。「その他」の場合は、自動車検査証上の車名を記入して下さい。

２ 形状は、該当番号に○印をつけて下さい。 「その他」の場合は、自動車検査証上の車体の形状を記入して下さい。

３ 車台番号は、 車台に打刻されている記号番号を記入してください。

４ 運行の目的は、一つだけ選んで下さい。 「その他」の場合は、具体的に記入して下さい。

５ 運行の経路は、運行目的達成のための発着主要経路の地点名を記入して下さい。
（例 千代田区霞ヶ関～◯◯市～◯◯高速～◯◯市◯◯区）
したがって、 都道府県内一円、 市、町内等ばく然とした地域を記入したもの、 車検切れの車を販売する等の目的で各地を巡回する場合等は許可できません。

６ 許可を受ける方は、 申請人欄に必ず記入（申請人と来庁者が異なる場合は番号標受領者欄も記入）して下さい。


上記の注意事項に同意の上、臨時運行の許可を申請します。