このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
読み上げる
糸島市介護用品給付サービス事業 納入業者変更申請
糸島市介護用品給付サービス事業の納入業者変更を申請できるフォームです。
変更を希望する月の前月15日までに申請をしてください。
なお、納入業者を変更しない場合は、申請不要です。
納入業者を変更せず、介護用品のみを変更したい場合は、各納入業者まで直接ご連絡ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
利用者本人の情報
【1】
氏名
※
利用者本人の氏名を入力してください。
(50文字まで)
【2】
住所
※
利用者本人の住所を入力してください。
(100文字まで)
【3】
生年月日
※
利用者本人の生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
電話番号
利用者本人の電話番号を入力してください。(ハイフン不要)
(50文字まで)
申請者の情報
【5】
申請者
※
申請している方を選択してください。
申請者
利用者本人の代理(ご家族、ケアマネージャー、施設職員)
利用者本人
【6】
代理申請者の氏名
※
代理で申請を行っている場合、代理で申請を行っている方の氏名を入力してください。
(50文字まで)
【7】
代理申請者の住所
※
代理で申請を行っている場合、代理で申請を行っている方の住所を入力してください。
(50文字まで)
【8】
代理申請者の電話番号
※
代理で申請を行っている場合、代理で申請を行っている方の電話番号を入力してください。
(50文字まで)
【9】
代理申請者のメールアドレス
代理で申請を行っている場合、代理で申請を行っている方のメールアドレスを入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
利用者本人との関係
※
代理で申請を行っている場合、利用者本人との関係性を選択してください。
利用者本人との関係
家族・親族
ケアマネージャー
施設職員
【11】
利用者本人との続柄
※
家族・親族が代理で申請を行っている場合、利用者本人との続柄を入力してください。
(50文字まで)
【12】
代理申請者の所属
※
ケアマネージャーもしくは施設職員が代理で申請を行っている場合、所属、施設名等を入力して下さい。
(50文字まで)
変更内容
【13】
現在の納入業者
※
現在の納入業者を選択してください。
現在の納入業者
(株)エヴァ
(株)ベビーフレンド
【14】
希望の納入業者
※
新しく配達を希望する納入業者を選択してください。
希望の納入業者
(株)エヴァ
(株)ベビーフレンド
【15】
変更希望月
※
納入業者の変更を開始する月を選択してください。令和7年7月分から変更する場合は、令和7年6月13日(金)までに申請が必要です。
令和7年7月分から
令和7年8月分から
令和7年9月分から
令和7年10月分から
令和7年11月分から
令和7年12月分から
令和8年1月分から
令和8年2月分から
令和8年3月分から
【16】
配達先
※
介護用品を配達する場所について選択してください。
配達先
利用者本人のご自宅
その他
【17】
配達先の住所
※
利用者本人のご自宅以外に配達を希望する場合、配達先の住所を入力してください。なお、糸島市外は配達できません。
(50文字まで)
【18】
新しい配達先の宛名
※
利用者のご自宅以外に配達を希望する場合、配達先の宛名(氏名)を入力してください。
(50文字まで)
【19】
新しい配達先の電話番号
※
利用者のご自宅以外に配達を希望する場合、新しい配達先の電話番号等を入力して下さい。
(50文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
介護・高齢者支援課
電話番号
092-332-2070
メールアドレス
kaigokorei@city.itoshima.lg.jp
ふくおか電子申請サービス