令和７年度「ちょっくらJr.グローバルキャンプ」参加者募集
○令和７（２０２５）年度直鞍地域未来の地域リーダー育成プログラム「ちょっくらJr.グローバルキャンプ」に係る参加申込フォームです。設問に沿って入力をお願いします。
○入力に当たっては、「募集チラシ」を必ずご一読ください。
○入力された個人情報は、「ちょっくらJr.グローバルキャンプ」に関する御連絡や選考等、事業実施のために利用します。本人の許可なく第三者に提供いたしません。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
お名前を入力してください。（入力例：福岡　太郎）
(200文字まで)
【2】※
フリガナを入力してください。（入力例：フクオカ　タロウ）
(200文字まで)
【3】※
生年月日を入力してください。（入力例：フクオカ　タロウ）
【4】※
性別を入力してください。※性別は、本プログラムが宿泊を伴うため、部屋割り等のために参考とさせていただきます。
性別
【5】※
中学校名を入力してください。
(200文字まで)
【6】※
学年を入力してください。
学年
【7】※
保護者の方のお名前を入力してください。
(200文字まで)
【8】※
フリガナを入力してください。
(200文字まで)
【9】※
現在お住まいの住所を入力してください。※この住所は、参加の決定など重要なお知らせの通知先となりますので、正確に入力してください。（入力例：福岡市博多区東公園７番７号）
(9999文字まで)
〒
【10】※
保護者の方の電話番号を入力してください。※日中連絡の取れる電話番号としてください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】※
保護者と本人との関係を教えてください。（例：父・母・祖父母など）
(200文字まで)
【12】
ご自宅の電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【13】※
保護者の方のメールアドレスを入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【14】※
本プログラムに参加しようと思った理由を入力してください。
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 福岡県青少年育成課育成第二係
電話番号 092-643-3402
メールアドレス ikusei02@pref.fukuoka.lg.jp
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