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令和7年度 家族・支援者向けアルコール依存症研修会 受付フォーム
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名(漢字)
※
例:福岡 太郎
(200文字まで)
【2】
氏名(カタカナ)
※
例:フクオカ タロウ
(200文字まで)
【3】
所属
支援者の方はご記入ください。
(200文字まで)
【4】
職種
支援者の方はご記入ください。
(200文字まで)
【5】
お住まいの市町村
※
支援者の方は、お勤め先の市町村をご記入ください。
飯塚市
嘉麻市
桂川町
直方市
宮若市
小竹町
鞍手町
その他
【6】
電話番号
※
例:0123-45-6789
(200文字まで)
【7】
メールアドレス
※
下記のメールアドレスに、参加申込完了のお知らせやアンケートをお送りします。
※入力ミスのないようにお願いします。参加申込完了のお知らせが届かない場合は、入力ミスまたは迷惑メール設定がなされている等の場合が考えられますので、ご確認ください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
参加について
参加できる回にチェックをお願いします。
※本研修は原則2回参加です。基本的には2回参加をお願いします。
参加について
全2回参加
第1回「アルコール依存症の基礎知識」のみ参加
第2回「CRAFT(クラフト)を用いた家族支援」のみ参加
【9】
2回参加が難しい理由
※
片方のみの参加となる理由をご記入ください。
※本研修は原則2回参加です。基本的には2回参加をお願いします。
(200文字まで)
【10】
事前に質問等がありましたらご記入ください。
(1000文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福岡県嘉穂・鞍手保健福祉環境事務所 健康増進課 精神保健係
電話番号
0948-21-4875
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