おたふくかぜ払い戻し申請(対象医療機関外)
おたふくかぜの予防接種を助成対象医療機関以外で実施された方について、
掛かった費用の払い戻し(3,000円上限)申請手続きができます。
申請フォームをご記入の上、必要書類の写真を添付ください。

※申請手続きは必ず接種を行った年度内に行ってください。前年度の申請は受け付けることが出来ませんのでご了承ください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
申請前確認
【2】
・いけだ内科クリニック
・おおつか小児科アレルギー科クリニック
・古賀おなかぽんぽん内科クリニック
・こでまり小児科クリニック
・堤医院
・中島医院
・ばばこどもクリニック

(1個まで選択可能)
接種医療機関は下記の医療機関”以外”ですか?
【3】
※以前に助成を受けているかどうかわからない場合は申請前に必ず子ども家庭センター子育て支援係までご相談ください。
(1個まで選択可能)
費用助成は一人1回限りです。1回目の申請で間違いありませんか?
【4】
※パートナー等、申請者と異なる名義人の口座にどうしても振り込みたい場合は、子ども家庭センター子育て支援係までご相談ください。
(1個まで選択可能)
”申請者”の名義と、”口座振込先の名義”は同じ人ですか?
■被接種者等情報
【5】
例:コガ タロウ
(全角カナ20文字まで)
【6】
例:古賀 太郎
(20文字まで)
【7】
例:父
(20文字まで)
【8】
例:コガ ハナコ
(全角カナ20文字まで)
【9】
例:古賀 花子
(20文字まで)
【10】
【11】
例:1歳2か月
(20文字まで)
【12】
例:古賀市今の庄205番地
(200文字まで)
【13】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【14】
例:kosodateshien@koga.city.fukuoka.jp
■予防接種の種類及び交付申請額等
【15】
【16】
例:○○病院
(40文字まで)
【17】
(数字10文字まで)
【18】
助成限度額は3000円です。

(数字4文字まで)
■補助金振込先(申請者と同名義)
【19】
例:福岡銀行
(40文字まで)
【20】
例:○○支店※本店の場合は○○本店
ゆうちょ銀行の場合は漢数字3文字の支店番号となります。

(20文字まで)
【21】
貯金種目
【22】
(数字8文字まで)
【23】
例:コガ タロウ
(全角カナ20文字まで)
【24】
例:古賀 太郎
(20文字まで)
※添付書類
【25】
医療機関から発行される領収書もしくは接種済証の写しを添付下さい。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
申請者様の免許証・マイナンバーカード等の写しを添付下さい。
※接種者(子ども)本人の書類ではありません、ご注意ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【27】
予診票の写しを添付下さい
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【28】
口座番号のわかる書類(通帳・カード等)の写真等を添付ください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【29】
母子手帳のおたふくかぜワクチン予防接種欄などの写しがありましたら添付ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 子ども家庭センター子育て支援係
電話番号 0929421515
メールアドレス kosodateshien@city.koga.fukuoka.jp
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