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おたふくかぜ払い戻し申請(対象医療機関外)
おたふくかぜの予防接種を助成対象医療機関以外で実施された方について、
掛かった費用の払い戻し(3,000円上限)申請手続きができます。
申請フォームをご記入の上、必要書類の写真を添付ください。
※申請手続きは必ず接種を行った年度内に行ってください。前年度の申請は受け付けることが出来ませんのでご了承ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
申請前確認
【2】
接種医療機関は下記の医療機関”以外”ですか?
※
・いけだ内科クリニック
・おおつか小児科アレルギー科クリニック
・古賀おなかぽんぽん内科クリニック
・こでまり小児科クリニック
・堤医院
・中島医院
・ばばこどもクリニック
(1個まで選択可能)
接種医療機関は下記の医療機関”以外”ですか?
はい
【3】
費用助成は一人1回限りです。1回目の申請で間違いありませんか?
※
※以前に助成を受けているかどうかわからない場合は申請前に必ず子ども家庭センター子育て支援係までご相談ください。
(1個まで選択可能)
費用助成は一人1回限りです。1回目の申請で間違いありませんか?
はい
【4】
”申請者”の名義と、”口座振込先の名義”は同じ人ですか?
※
※パートナー等、申請者と異なる名義人の口座にどうしても振り込みたい場合は、子ども家庭センター子育て支援係までご相談ください。
(1個まで選択可能)
”申請者”の名義と、”口座振込先の名義”は同じ人ですか?
はい
■被接種者等情報
【5】
申請者名(フリガナ)
※
例:コガ タロウ
(全角カナ20文字まで)
【6】
申請者名
※
例:古賀 太郎
(20文字まで)
【7】
被接種者との続柄
※
例:父
(20文字まで)
【8】
被接種者名(フリガナ)
※
例:コガ ハナコ
(全角カナ20文字まで)
【9】
被接種者名
※
例:古賀 花子
(20文字まで)
【10】
被接種者の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
接種日時点の年齢
※
例:1歳2か月
(20文字まで)
【12】
申請者の住所
※
例:古賀市今の庄205番地
(200文字まで)
【13】
連絡可能な電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【14】
連絡可能なメールアドレス
※
例:kosodateshien@koga.city.fukuoka.jp
■予防接種の種類及び交付申請額等
【15】
接種日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
接種医療機関
※
例:○○病院
(40文字まで)
【17】
接種費用
※
(数字10文字まで)
【18】
交付申請額
※
助成限度額は3000円です。
(数字4文字まで)
■補助金振込先(申請者と同名義)
【19】
金融機関
※
例:福岡銀行
(40文字まで)
【20】
支店名
※
例:○○支店※本店の場合は○○本店
ゆうちょ銀行の場合は漢数字3文字の支店番号となります。
(20文字まで)
【21】
貯金種目
※
貯金種目
1:普通
2:当座
3:その他
【22】
口座番号
※
(数字8文字まで)
【23】
口座名義人(フリガナ)
※
例:コガ タロウ
(全角カナ20文字まで)
【24】
口座名義人
※
例:古賀 太郎
(20文字まで)
※添付書類
【25】
1:領収書もしくは接種済証の写し
※
医療機関から発行される領収書もしくは接種済証の写しを添付下さい。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【26】
2:本人確認書類の写し
※
申請者様
の免許証・マイナンバーカード等の写しを添付下さい。
※接種者(子ども)本人の書類
ではありません、ご注意ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【27】
3:予診票の写し
※
予診票の写しを添付下さい
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【28】
4:口座番号のわかる書類
※
口座番号のわかる書類(通帳・カード等)の写真等を添付ください
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【29】
5:その他書類
母子手帳のおたふくかぜワクチン予防接種欄などの写しがありましたら添付ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
子ども家庭センター子育て支援係
電話番号
0929421515
メールアドレス
kosodateshien@city.koga.fukuoka.jp
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